二甲医院等级评审细则药剂科部分_精品文档.doc

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项目

评审标准

评价要素

分值

评分方法

扣分标准

5、住院诊疗管理与持续改进

4、规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其它药物治疗指导原则、指南。

2.5.11、应用合理用药监测系统,对医瞩用药合理性、药物剂量、药物副作用、药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药,抗菌素应用进行审查。

1

2.5.11、现场演示,看所审查项目资料。

2.5.11、审查结果1处不符合要求扣0.2分,发现1例不合理使用抗菌素扣0.2分。

7、价格管理

6、执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

1.7.15、严格执行国家药品、高质耗材价格政策。

有集中招标采购的具体措施并落实。

无擅自采购应招标外药品、医用耗材的情况发生。

医用耗材采购与收费数量相符。

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1.7.15、查阅有关资料,抽查5个医用耗材收费情况

1.7.15、无招标具体措施扣1分,落实不到位扣1分,一个医用耗材收费不符合要求扣1分。

14、药事质量管理与持续改进(40分)

1、医院药事工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求,建立医院药事管理组织

2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重点措施,制定相应的规章制度。

2.14.2、实施基本用药制度,做好基本用药的采购、使用工作,实行零差价销售,制定监督考评办法,督促医师、药师优先合理使用基本药物

2.14.3.医院药事委员会组成人员有正式任命文件,制度、职责健全。

2.14.4、药事委员会每年至少开会四次,出席人数≥总人数的四分之三。

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2.14.1`、查资料.

4.12.2、查资料,抽查处方

2.14.3、查文件。

2.14.4、查药事委员会会议记录。

2.14..1、无落实措施扣0.5分,无相应的规章制度扣0.5分。

4.12.2、无制度扣2分,无考评办法扣1分,未优先使用基本药物扣0.5分

2.14.3、无药事委员会组成文件扣1分,制度、职责不健全扣1分

2.14.4、少开1次会议扣1分。

2.14.5、药剂科人员职责明确,人员组成合理。

有健全的规章制度、操作规程。

定期(至少半年1次)开展临床合理用药全员培训。

2.14.6、科主任具备主管药师以上职称,中西医调剂负责人应具备药师职称,无非专业人员上岗工作。

专科以上学历人员占药剂科人员总数的60%,药师以上人员在50%以上。

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2.14.5、查资料

2.14.6、查资格证书。

2.14.5、职责、规章、规程缺一项扣1分,未进行培训扣1分。

4.14.6、1人不符合要求扣0.2分,发现非专业人员上岗1人扣1分。

专业学历和药师人员达不到比例各扣1分。

2、药学部门布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

2.14.7、医院药学部门设置的药房(门诊、住院、急诊、中药等)必须符合医疗流程。

药品架摆放整齐,药品分类摆放标识清楚,摆放药品间隔合理,严禁不同药品交叉、重迭、混合摆放。

2.14.8、制定规章制度与程序,规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发,用药交待和监督等行为。

2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、用法、

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2.14.7、现场查看

2.14.8、查资料,现场观察。

2.14.9、现场5名患者发药过程。

2.14.7、药房布局不合理、药品存放不规范扣1分。

2.14.8、无制度、程序扣1分一例未经审查核对扣1分,出现误发药品1例扣2分。

2.14.9、.1例未按要

用量、有效期,并向患者交待用药注意事项,必须实行双签字制度,处方调配差错率<1/10000

2

求做扣1分调配差错率超标扣1分。

3、经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用。

2.14.10、药事委员会遴选制定本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”每年修订一次,其药品有适宜的储备。

2.14.11、严格实行”一品两规”,凡超出”一品两规”的品规必须经过论证和审批,临时用药不得超过本院总品规的3%。

2.14.12、建立药品质量控制体系,有改进制度和措施并完整记录。

2.14.13、执行药品入库验收制度,入库前严格检查失效期、包装和标签,严格退药制度,退回药品必须经2名药学专业人员检查,核准。

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2.14.10、.查文件,实地查看。

2.14.11、查医院6个月药品供应目录。

2.14.12、查资料。

2.14.13、查资料,现场审查,检查10种药品的入库和退药

2.14.10、没有两个文件扣1分,药品储备不足扣1分。

2.14.11、超出3%的品规未经论证和审批1个品规扣0.5分。

2.14.12、无体系扣1分,无改进记录扣1分。

2.14.13、无制度扣1分,有一种药品不符合规定扣0.2分。

2.14.14、不准许有未经注册、过期、变质、失效或假药的药品,不准未经批准注册的供药渠道购入药品。

1

2.14.14、抽查药库50种药品。

2.14.14、发现1种假药药剂科不得分、有1种未经注册、过期、变质、失效药品扣1分。

4、正确、安全的储存药品;药品调剂和配制符合相关规定,保证在安全清洁或洁净的环境中进行。

2.14.15、药库有符合标准的适宜面积与适宜布局,温湿度、照明亮度适宜,根据药品的分类和性质分别设立低温库、阴凉库、常温库,草药、西药、毒、精神药品分别设库储存。

应有防盗、防火、防潮、防鼠虫装置。

2.14.16、对特殊管理药品(麻醉用药、精神药品、医疗毒性药品、放射性药品)和易致毒化药品,执行三级管理和“五专”管理要求。

2.14.17、处方调剂,静脉用药调配环境清洁安全,药学工作人员符合资质,接受过无菌技术培训,急诊室、抢救车药品有管理制度,定期补充、更换。

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2.14.15、现场审查。

2.14.16、现场审查。

2.14.17、现场查看、查资质证件、培训证明。

2.14.15、药库面积低于200平方米扣1分,分别设库,分别储存不符合要求扣1分,四防装置不全扣1分。

2.14.16、1处不符合要求扣0.2分。

2.14.17、调剂环境不符合要求扣1分,不够资质人员上岗扣1分,急诊室、抢救车药品无管理制度扣1分。

5、有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录,审核处方和用药交待进行规范和指导。

2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》的具体制度,并对药师、护士、医师进行培训

2.14.19、具有资格的医师开具的处方必须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用名,给药途径、用法和剂量正确,合理用药合格率>95%。

2.14.20、坚持处方点评制度,依据《处方管理办法》定期(每月至少一次)开展处方点评工作,并根据点评情况对有关医师进行处理。

2.14.21、审核处方应有4年工作经验药师担任,发现严重不合理用药应记录。

对病人发药进行交待和安全用药指导。

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2.14.18、查资料,培训记录。

2.14.19、查100张处方,麻醉药品处方50张

2.14.20、查资料,抽查50张处方进行点评。

2.14.21、现场观察处方审核和发药交待。

2.14.18、无制度扣1分、未培训扣1分。

2.14.19、处方合格率低于95%每低1%扣1分,合理用药合格率每低1%扣1分。

2.14.20、无制度扣1分;开展点评次数每少1次扣1分。

有1个处方不规范扣0.2分。

2.14.21、发现1处做的不符合要求扣0.2分。

6、临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导与原则》等治疗指南,合理使用药品,选举正确的药品和用法用量,通过正确的途经,给予适宜的病人,并有可行的监督机制。

2.14.22、根据《指导原则》制定本院的《实施细则》有抗菌药物管理小组,人员结构合理,有工作记录,每年召开会议4次,对本院抗菌药物使用动态性评价。

2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制度,对本院细菌耐药情况定期通报,有分析和对策。

(每年2次)

2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类用药指南或手册并定期检查实施情况

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1

2.14.22、查文件,会议记录。

2.14.23、查10份住院病历50张处方,查通报内容。

2.14.24、查三个手册,检查记录

2.14.22、无细则扣1分,无管理小组扣1分,管理小组未进行动态性评价扣1分。

2.14.23、有越权使用抗菌药物1份扣0.2分,无通报1次扣0.5分。

2.14.24、缺一个手册扣1分,对实行三个手册未检查评价扣1分

7.观察用药过程,监测用药效果,将发生的不良反应记录在病历中。

医院有不良反应的管理制度。

按规定报告药物严重不良反应

2.14.25、有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监督用药效果,按规定报告药物不良反应,有不良反应事件记录病历中。

2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价制度,建立有效的药害事件调查处理程序,对严重药物不良反应应积极救治,并做好医疗记录。

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1

2.14.25、查资料和病历。

2.14.26、查资料,查病历。

2.14.25、无制度扣1分未开展监测扣1分,有1份病历未记录扣0.2分。

2.14.26、无制度和程序扣1分,发现严重药物不良反应记录不详细扣1分。

8、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意

2.14.27、建立用药错误检测报告制度,有原始记录,处理意见,改进措施

2.14.28、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%。

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2.14.27,查文件。

2.14.28、与其它指标一同开展问卷调查。

2.14.27、无制度扣1分,监测发现问题未处理扣1分。

2.14.28、满意度低于90%,每降低1%扣1分

2、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制(6分)

4.2.5、制定制度,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。

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4.2.5、查资料及处方

4.2.5、做不到扣1分

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