氮气窒息事故案例经验分享.ppt

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大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.20”氮气窒息事故案例分析一、事故单位简介一、事故单位简介一、事故单位简介一、事故单位简介大大庆庆化化工工集集团团甲甲醇醇分分公公司司合合成成氨氨装装置置,生生产产能能力力为为55万万吨吨/年年液液氨氨，于于20052005年年1111月月试试投投产产运运行。

行。

二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过20062006年年11月月11日日，由由于于天天然然气气原原料料供供应应不不足足，合合成成氨氨装装置置停停车车，系系统统进进行行吹吹扫扫、置置换换，并并充充氮氮保保护。

护。

22月月1919日日对对装装置置检检查查过过程程中中，发发现现火火炬炬系系统统部部分分伴伴热热管管线线有有冻冻堵堵泄泄漏漏情情况。

况。

二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过20062006年年22月月2020日日上上午午，建建设设集集团团化化建建公公司司所所属属球球罐罐公公司司经经理理马马等等44名名员员工工，按按照照甲甲醇醇分分公公司司合合成成氨氨车车间间要要求求，检检查查冻冻堵堵泄泄漏漏情情况况。

发发现现水水封封罐罐地地坑坑内内存存有有约约500mm500mm深深的的积积水水，又又查查看看水水封封罐罐内内是是否否有有泄泄漏漏。

1010时时2020分分，卸卸开开水水封封罐罐人人孔孔盖盖后后，球球罐罐公公司司项项目目副副经经理理余余在在既既不不知知道道罐罐内内有有何何介介质质，又又没没有有检检测测分分析析的的情情况况下下，违违章章进进入入罐罐中中，当当即即晕晕倒倒在在罐罐内内。

在在人人孔孔处处的的技技术术员员赵赵发发现现余余晕晕倒倒后后，立立即即下下到到罐罐内内救救人人，随随即即晕晕倒倒在在罐罐内内。

此此时时在在罐罐上上的的马马大大喊喊快快救救人人，并并拿拿起起绳绳子子又又进进入入罐罐内内救救人人，也也晕晕倒倒在在罐罐内内。

电电焊焊工工史史见见状状立立即即跑跑去去找找人人，拨打了拨打了“120”120”和和“119”119”电话，并向上级部门进行汇报。

电话，并向上级部门进行汇报。

消消防防队队员员和和120120救救护护人人员员将将马马等等33人人从从罐罐内内救救出出，抢抢救救无无效效死死亡亡，经经法法医医鉴鉴定定，33人人均均为为氮氮气气窒窒息息死亡。

死亡。

二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析11、直接原因、直接原因水水封封罐罐内内充充满满氮氮气气，造造成成窒窒息息并并迅迅速速昏昏迷迷，导导致死亡。

致死亡。

22、间接原因、间接原因（11）施施工工单单位位项项目目副副经经理理余余违违反反建建设设集集团团化化建建公公司司安安全全技技术术操操作作规规程程及及执执行行标标准准，在在未未对对罐罐内内介介质质进进行行检检测测，没没有有采采取取防防护护措措施施的的情情况况下下，违章进入罐内作业。

违章进入罐内作业。

三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析（22）出出现现险险情情后后，在在未未采采取取有有效效措措施施的情况下的情况下盲目盲目进罐施救，导致事故扩大。

进罐施救，导致事故扩大。

33、管理原因、管理原因三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析（11）临时性检维修）临时性检维修项目生产组织混乱，项目生产组织混乱，安全责安全责任不清。

任不清。

合成氨车间对这次合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知进行技术交底，也没有告知安全注意事项。

安全注意事项。

三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析球罐公司在施工作业前球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序没有按正常的生产程序报告报告就自就自行组织施工。

行组织施工。

施工单位施工单位施工作业施工作业前未编制前未编制“两书一表两书一表”，建设单建设单位位也没有对施工单位的施工方案也没有对施工单位的施工方案及及“两书一表两书一表”进行审查。

进行审查。

（22）建设单位建设单位现场管理混乱。

合成氨车现场管理混乱。

合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行施工作业审批单施工作业审批单、安全施工作业许可证安全施工作业许可证，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。

监管，现场没有明显安全标识。

三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析（33）施工单位施工单位规章制度规章制度执行不严格。

球罐公司人员安全意执行不严格。

球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。

有效的风险控制和削减措施。

三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析（44）基层干基层干部部集体违章。

球罐公集体违章。

球罐公司领导违章组织生产，司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。

事故的发生和扩大。

三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析（55）对职工）对职工安全培训安全培训不不到位。

球罐公司有关人员虽然经到位。

球罐公司有关人员虽然经过安全培训，但过安全培训，但针对性针对性的安全培的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。

训不到位，相关安全知识欠缺。

五、事故教训五、事故教训五、事故教训五、事故教训11、必必须须加加大大对对基基层层管管理理人人员员的的安安全全培培训训教教育育，尤尤其其是是基基层层干干部部。

严严肃肃处处理理基基层层干干部部违违章章，完善对基层干部的监督约束机制。

完善对基层干部的监督约束机制。

四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训22、化化工工装装置置和和危危险险区区域域必必须须严严格格按按照照国国家家规规定定设设置置明明显显的的警警示示标标识识。

生生产产单单位位必必须须加加强强对对外外来来人人员员进进入入危危险险区区域域的的管管理理，按按规规定定进进行行安安全全教教育，做好出入登记。

育，做好出入登记。

四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训33、必必须须强强化化施施工工现现场场的的安安全全管管理理，严严格格执执行行各各项项安安全全规规章章制制度度，严格落实各项操作规程。

严格落实各项操作规程。

安全生产重于泰山