临床输血mL以上审批表_精品文档.doc

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克什克腾旗医院KQYYCBT/QR0010

版本：

第4版第0次修改

关于改版和增加《临床输血记录》征求建议的通知

各临床科室：

依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《内蒙古自治区临床输血质量管理培训班》等内容，并结合我院临床输血的实际情况，经《医院临床输血管理委员会》批准。

将对原临床输血部分记录进行改版，同时增加了部分记录，以确保临床输血的合理、安全、有效。

现将《克什克腾旗医院临床输血记录》发放给你们，请结合临床实际提出宝贵意见并报医务科，征求建议截至时间：

2013年4月12日17：

:

00。

1、临床输血申请单

2、临床输血1600mL以上审批表

3、输血治疗同意书

4、手术科室输血评估表

5、非手术科室输血评估表

6、输血安全护理单（表一）

7、贮存式自体输血申请表

8、患者输血不良反应回报单

9、差错事故报告登记表

附件：

改版后的原始记录

克什克腾旗医院

医务科

2013、4、8

克什克腾旗医院KQYYCBT/QR-03-20134/0版本：

第4版第0次修改

克什克腾旗医院

临床输血申请单

申请类型：

预定输血时间：

年月日病案号：

※受血者姓名：

※性别：

男/女年龄：

民族：

※科室：

病区：

床号：

身份证号：

出生日期：

年月日

※□本院/□外院□本地/□外

※□住院/□门诊

※输血史：

□有/□无孕/产

※临床诊断：

※输血目的:

※申请输血成分：

※申请输血数量：

※输血治疗同意书：

□已签/□未签

※申请医师：

审核医师：

※申请时间：

年月日时分

※标本采集时间：

年月日时分

※标本采集者：

※受血者检验记录：

检验日期：

年月日

ABO血型：

型

RhD血型：

阳性/阴性

血常规：

□近期已采样/本次不采样

RCB:

×1012/L

Hb:

g/L

Hct：

Plt：

×109/L

其他检验项目：

□血标本已采结果未出

※HBsAg：

※Anti-HIV1/2:

※Anti-HCV:

※TP:

Anti-HBs：

Anti-HBe：

HBeAg：

Anti-HBc：

ALT:

U/L

※送血标本/申请单者：

接血标本/申请单者时间：

年月日时分

备注：

请相关人员按本申请单背面的填写说明认真准确填写，于输血前交输血科（血库）

《临床输血申请单》填写说明

1、申请类型：

分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血六种。

2、不需采集血标本的申请单可以不填“采血标本时间”和“标本采集者”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属手术备血、火急、紧急的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填写的，事后应补齐。

接受血标本时间由输血科（血库）人员填写。

3、临床诊断：

按国家规范的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。

4、除检验日期可以精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到“分钟”，“检验日期”是指检验室报告血常规、血型的时间。

5、凡“□”的选项，在□内打“√”表示选择□后面的选项。

若在“其他检验结果：

□血标本已采结果未出”的□内打√，则不需要填写其他下面的检验项目的结果，否则必须填写。

6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》，输血科有权拒收。

临床输血指征简表

血液名称

手术科室

非手术科室

合理输血理由

不合理输血理由

合理输血理由

不合理输血理由

红细胞

（RCB）

1、Hb＜70g/L

2、Hb在70-100g/L，根据病情决定

3、严重创合并感染，Hct可达0.35

1、失血患者补液扩容前输RCB。

2、Hb>100g/L.

3、失血容量＜20%自身血容量

1、Hb＜60g/L或

Hct＜0.2

2、若有严重感染，Hct可达0.35

1、Hb>60g/L或Hct>0.2，无缺氧血症

新鲜冰冻血浆（FFP）

1、1、PT或APTT>正常值1.5倍，创面弥漫性渗血

2、输血量≥自身血容量

3、凝血功能障碍

4、紧急对抗华法林抗凝血作用

1、用于扩容

2、治疗低蛋白血症

3、与RCB搭配使用

4、用于补充营养

5、用于提高免疫力

6、出尽伤口愈合

7、FFP量不足

（＜10-15Ml/kg）

各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏伴有出血表现

1、用于扩容

2、治疗低蛋白血症

3、与RCB搭配使用

4、用于补充营养

5、用于提高免疫力

6、FFP量不足

（＜10-15Ml/kg）

血小板（Plt）

1、Plt＜50×109/L

2、术中出现不可控性渗血

1、Plt>100×109/L

2、Plt在（50-100）×109/L，无出血

3、量不足（一次性输注＜2×1011，即＜1个治疗量或10U）

1、Plt在（50-100）×109/L，伴有出血

2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt

1、Plt>50×109/L时输Plt

2、Plt＜5×109/L，未立即输Plt

3、量不足（一次性输注＜2×1011，即＜1个治疗量或10U）

注：

儿科参照执行

克什克腾旗医院KQYYCBT/QR-04-20134/0版本：

第4版第0次修改

临床输血1600mL以上审批表

患者姓名

性别

年龄

科室

床号

病案号

申请日期

年月日时

预定输血日期

年月日时

临床诊断

输血目的

□补充红细

□补充血小板□补充凝血因子□其他

输血史

□有

□无

既往输血

不良反应史

□有

□无

妊娠史

孕:

产:

预定血液和血量

受血者检测结果

血型：

Hb：

g/L

Hct:

：

申请医师签名

科室主任签名

输血科（血库）会诊意见：

输血科主任或负责人签名：

日期：

业务主管部门意见：

签名：

日期：

克什克腾旗医院KQYYCBT/QR05-20134/0

版本：

第4版第0次修改

输血治疗同意书

受血者姓名：

性别：

男/女年龄：

科室：

病区：

床号：

病案号：

诊断：

输血目的：

输血史：

有/无孕产拟输血液成分：

拟输血量：

拟输血时间：

输血治疗包括输全血、成分血、是临床治疗重要措施之一，也是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血不良反应及经血传播的疾病。

虽然我院使用的所有血液均已按卫生部有关规定进行了检测，并达到相应的质量要求，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不可预测或不能防止的输血反应和经血传播疾病。

输血存在的主要风险有：

1、非溶血性发热反应（相对常见）。

2、过敏反应和变态反应（相对常见）。

3、细菌污染引起的输血反应（相对少见）。

4、溶血性输血反应，可危及生命（相对少见）。

5、输血相关急性肺损伤及肺微血管栓塞等肺部并发症（罕见）。

6、输血后因稀释性血小板及凝血因子减少或产生血小板抗体发生出血倾向（相对少见）。

7、大量输血致循环超负荷及电解质、酸碱平衡失调（相对少见）。

8、输注未经辐照的新鲜血，可能致输血后移植物抗宿主病，可危及生命（罕见）。

9、有些病原体（如疟原虫、巨噬细胞病毒、人类T淋巴细胞病毒及EB病毒等）可以通过血液传播，但目前我国并没有将其作为血液的筛查项目，输血有可能传播这些疾病。

10、10、由于机体感染病原体后到采用现有的检测方法能够检测出来需要一段时间（窗口期），因此即使按卫生部规定要求检测的病原体（如乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒等）也存在漏检的可能，输血不能完全排除这些病毒的传播。

11、输血可引起机体产生同种抗体及其他疾病。

在您及亲属了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签名。

克什克腾旗医院KQYYCBT/QR004-20134/0

版本：

第二版