东莞东江口预制构件厂.pptx

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东莞东江口预制构件东莞东江口预制构件“413”“413”起重机倾覆重大事故调查报告起重机倾覆重大事故调查报告2016-10-13基本情况：

2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。

定期检测情况事故起重机2010年1月以前均由广东省特种设备检测院定期检测（按规定每2年检测1次），2010年以后均由广东省特种设备检测院东莞检测院定期检测，检测结论均为合格。

特种设备作业人员情况事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工冯小松。

经调查，冯小松未经国家规定的安全培训、未取得质监部门颁发的特种设备作业人员证，持伪造的特种设备作业人员证上岗。

调查发现，东江口预制构件厂内长期存在特种设备作业人员操作起重机停止作业后未放下夹轨器并夹紧轨道等习惯性违章和无证或持伪造特种设备作业人员证等不具备操作资格上岗作业等问题。

住人集装箱组合房情况。

1.住人集装箱组合房。

2016年1月10日开始搭设，于1月27日搭设完成，1月28日经东江口预制构件厂验收合格，1月30日工人陆续入住使用。

集装箱组合房由集装箱以及楼梯等组装而成，分为2栋2层28间房、4个1层的附属房（分别为厨房、厕所、淋浴房），占地面积约682m2（含空余地），建筑面积约639m2（含宿舍区第二层面积），距离3号生产线16.4m。

事故发生时，集装箱组合房内共有139人。

2.住人集装箱。

工人居住的集装箱规格为3m6m2.8m，底架由槽钢焊接、墙柱用镀锌铁压制、墙面和顶板使用阻燃泡沫夹芯彩钢以及防火纤维地板组成，每个集装箱配有两个装有防盗网的窗户。

天气情况。

根据天气雷达、地面自动气象观测、无人机航拍、现场监控录像和风场模拟结果等数据、资料，结合现场调查取证，还原了事发现场的气象情况，认定事故所在地风向为西南风（216），风速至少为26m/s，事故起重机沿轨道正吹风速为24.2m/s。

事故发生经过及应急救援情况事故发生经过及应急救援情况事故发生经过。

4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。

至事故发生前，事故起重机没有作业。

4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。

5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。

在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。

倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。

企业组织救援情况企业组织救援情况东江口预制构件厂副厂长吴少伟、安全副主管谢武等人在办公楼被风雨声吵醒，听到有人呼喊，透过窗户看到事故起重机倾覆后，立即电话向上级报告现场情况，组织工人前往现场救援。

发现情况严重后，于5时50分要求安全部经理李占祥电话报119和120，同时，调动人员现场自救，安排车辆将伤员送往医院救治。

期间，集装箱组合房内共有88人自行疏散。

应急处置评估应急处置评估经评估，东江口预制构件厂及其上级公司四航局一公司、中交四航局信息报告、应急响应和应急处置基本到位。

东莞市、麻涌镇党委、政府应急值守到位、应急响应迅速、信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。

医疗救治和善后处理情况医疗救治和善后处理情况东莞市、麻涌镇党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。

按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。

至4月24日，18名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及安排家属离莞等善后工作全部完成。

33名伤员中，有15名轻伤人员于事发当日出院。

截至9月23日，其余18名伤员均已治愈出院。

事故原因和事故原因和性质性质

（一）直接原因。

（一）直接原因。

经现场勘验，事故发生前，事故起重机的经现场勘验，事故发生前，事故起重机的44个夹轨器齐全、有效且均可以个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。

经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。

经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。

调查机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。

调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。

认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。

通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明事故的直接原因是：

事故的直接原因是：

1.1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；2.2.起重机夹轨器处于非工作状态；起重机夹轨器处于非工作状态；3.3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆；轨遇阻碍倾覆；4.4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。

住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。

间接原因间接原因1.新侨公司特种设备使用管理不到位。

新侨公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到位。

未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。

日常检查不到位、隐患排查治理不到位，未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。

特种设备现场管理混乱，未安排专门人员进行现场安全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实，导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，特种设备作业人员习惯性违章操作。

对灾害性天气防范工作认识不足，未采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。

2.东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。

东江口预制构件厂违法组织建设集装箱组合房，选址未进行安全评估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，存在安全隐患。

而且该厂作为事故起重机登记使用单位，特种设备安全使用管理缺失，安全生产管理责任不落实。

特种设备安全管理和吊装作业相关制度和操作规程不落实，使用、管理混乱失范。

作为项目发包方，以包代管，对承包单位监督检查不到位，隐患排查治理不到位，未发现长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，发现吊装作业无专门人员现场指挥等现场管理问题未督促整改，未对事故起重机进行技术交底，未按照规定组织特种设备作业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，导致有关作业人员长期习惯性违章操作。

对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器未处于工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。

3.四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。

4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。

5.东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力，对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察；对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力；对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位。

6.东莞市麻涌镇经济科技信息局（质量技术监督工作站）自2015年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。

对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。

7.东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监管真空地带，在履行职责方面存在缺失。

事故性质经调查认定，东莞东江口预制构件厂“413”起重机倾覆重大事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事故。

对事故有关责任人员及责任单位的处理建议对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（4人）。

1.冯小松，男，1990年10月出生，群众，新侨公司劳务工、事故起重机最后使用人，持伪造特种设备作业人员证操作起重机，使用完毕后未按照操作规程将夹轨器放下并夹紧轨道，其行为触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有直接责任。

2016年4月27日，根据中华人民共和国刑事诉讼法第八十条第

（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对冯小松实施刑事拘留。

2.梁南海，男，1959年5月出生，群众，新侨公司派遣在东江口预制构件厂的主管，全面负责新侨公司的生产、安全管理责任，未履行安全生产管理职责，未组织拟定安全生产规章制度和应急救援预案，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，其行为触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有责任。

2016年4月27日，根据中华人民共和国刑事诉讼法第八十条第

（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对梁南海实施刑事拘留。

3.成志勇，男，1974年7月出生，群众，东江口预制构件厂机电部副部长。

未认真履行职责，对特种设备使用管理严重缺失，督促指导严格执行操作规程和管理制度不力；对特种设备使用的日常检查隐患排查治理不到位，未能制止长期存在的违章作业，消除事故隐患；特种作业管理不到位，导致大量不具备操作资格的特种设备作业人员上岗，同时伪造起重机使用记录、交接班记录，其行为触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有责任。

2016年4月27日，根据中华人民共和国刑事诉讼法第八十条第

（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对成志勇实施刑事拘留。

4.谭荣海，男1975年10月出生，中共党员，东莞东江口预制构件厂厂长、负责人、安全生产第一责任人，负责全面工作。

未依法履行安全生产工作职责，未组织指定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未实施本单位的生产安全事故应急救援预案；违法组织在事故起重机影响范围内搭建集装箱组合房，其行为触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有主要领导责任。

2016年4月27日，根据中华人民共和国刑事诉