ARDS机械通气策略.pptx

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ARDS机械通气策略南通三院徐建如南通三院急诊科概念急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征:

是是多多种种原原因因引引起起的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，临临床床上上以以进进行行性性呼呼吸吸窘窘迫迫、顽顽固固性性低低氧氧血血症和非心源性肺水肿为特征。

症和非心源性肺水肿为特征。

不不是是一一个个独独立立的的病病理理过过程程，而而是是全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的严重表现。

在肺部的严重表现。

南通三院急诊科病因南通三院急诊科定义的转变1914-1918创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张1939-1945创伤性湿肺、白肺创伤性湿肺、白肺1961休克肺休克肺1967Ashbaugh首先报道首先报道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty首次提出首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome1994欧美欧美ARDS会议会议AdultAcuteAcuteLungInjury（ALI）2005DelphiPaO2/FiO2200mmHg且且PEEP10cmH2O2011BerlinDefinition南通三院急诊科ARDS概念的转变1994年美欧年美欧ARDS专题讨论会（专题讨论会（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS诊断标准：

诊断标准：

1.高危因素：

直接肺损伤和间接肺损伤高危因素：

直接肺损伤和间接肺损伤2.病程：

急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫病程：

急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症：

低氧血症：

PaO2/FiO2200mmHg4.胸片：

双肺弥漫性浸润胸片：

双肺弥漫性浸润5.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准诊断标准:

PaO2/FiO2300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994南通三院急诊科JAMA,2012Jun20;307（23）:

2526-33南通三院急诊科TheBerlinDefinition急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征发病时间发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学胸部影像学双肺模糊影双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHgwithPPEP5cmH2O中度中度100mmHg10L/min可能作为可能作为重度重度ARDS诊断的附加标准诊断的附加标准南通三院急诊科南通三院急诊科Berlin标准的临床有效性Berlin：

1.ARDS严重程度越高，死亡率越高严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长严重程度越高，呼吸机使用时间越长结论：

比较结论：

比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细化能更有效、细化ARDS的严重程度，为的严重程度，为ARDS的诊断及的诊断及预后划定标准。

预后划定标准。

南通三院急诊科损伤SIRS全身炎症反应失控器官功能障碍MODS原因原因1.肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤2.肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集3.肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）ARDS病理生理和发病机制南通三院急诊科肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症弥漫性肺损伤肺微循环障碍基基本本病病理理生生理理改改变变南通三院急诊科治疗1.原发病治疗2.机械通气3.药物治疗南通三院急诊科机械通气南通三院急诊科1.无创正压通气（NPPV）2.有创正压通气3.俯卧位通气4.高频振荡通气（HFOV）4.体外肺辅助技术（ECLA）5.NO吸入南通三院急诊科无创正压通气（NPPV）推荐意见：

预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：

C级）解读：

解读：

当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NPPV推荐意见：

合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：

C级）南通三院急诊科无创正压通气（NPPV）与常规氧疗相比，NPPV可显著降低插管需求、感染性休克的发生率和ICU病死率。

但是，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者的病死率高达60-70%，因此，早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。

南通三院急诊科有创正压通气南通三院急诊科例数例数住院病死率住院病死率统计学意义统计学意义Rappaport等VCV（11）PCV（16）64%56%无Esteban等VCV（42）PCV（37）78%51%有多因素回归分析：

患者病死率主要由于MODS和肾衰竭所至Meade等VCV（508）PCV（475）40.4%36.4%无3项RCT研究南通三院急诊科法国同一个团队发表的法国同一个团队发表的3项项RCT研究，早期（研究，早期（48H内）短期使用肌松药内）短期使用肌松药可降低修正后的可降低修正后的90天病死率和减少气压伤的发生。

天病死率和减少气压伤的发生。

恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性、促进人机同步、减少机体氧耗恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性、促进人机同步、减少机体氧耗和呼吸功，降低呼吸机相关肺损伤的发生。

和呼吸功，降低呼吸机相关肺损伤的发生。

但是，不恰当应用会导致痰液引流障碍，肺不张、通气血流比例失调、但是，不恰当应用会导致痰液引流障碍，肺不张、通气血流比例失调、呼吸机相关膈肌功能不全和呼吸机相关膈肌功能不全和ICU获得性衰弱等严重并发症发生。

获得性衰弱等严重并发症发生。

南通三院急诊科南通三院急诊科气压伤正常肺组织峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20min南通三院急诊科允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。

的治疗目标。

ARDS肺容积肺容积明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低急性二氧化碳升高导致酸血症：

脑及外周血管扩张、心率加快、血压急性二氧化碳升高导致酸血症：

脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等升高和心输出量增加等禁忌证：

颅内压增高禁忌证：

颅内压增高目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值值7.20，否，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠则可考虑静脉输注碳酸氢钠南通三院急诊科指南检索了7项PEEP水平在干预组和对照组存在显著差异的RCT研究，并整合所有研究数据显示：

与第PEEP相比，高PEEP并未能显著改善ARDS患者的住院病死率（RR=0.90,95%CI：

0.81-1.01，P=0.08），和28天病死率（RR=0.83,95%CI：

0.67-1.01，P=0.07），但亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率（RR=0.83,95%CI：

0.71-0.96，P=0.01），南通三院急诊科2010年1项Meta分析结果提示高水平的PEEP可能会增加轻度ARDS患者住院病死率的风险，轻度ARDS患者应避免使用高水平的PEEP治疗。

南通三院急诊科南通三院急诊科南通三院急诊科南通三院急诊科俯卧位通气南通三院急诊科南通三院急诊科高频振荡通气（HFOV）多项数据显示：

多项数据显示：

HFOV未能改善未能改善ARDS病死率，而且会增加其相病死率，而且会增加其相关并发症的发生，因此，关并发症的发生，因此，HFOV不能常规用于不能常规用于ARDS患者。

尽管患者。

尽管如此，多数研究显示如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，对于有丰富经验的单位，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为仍可以作为ARDS患者出患者出现难治性低氧血症的补救措施。

现难治性低氧血症的补救措施。

南通三院急诊科体外肺辅助技术（ECLA）南通三院急诊科南通三院急诊科NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成氧合改善效果也仅限于开始氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的吸入治疗的24-48h内，内，NO吸入吸入并不能改善并不能改善ARDS的病死率的病死率吸入吸入NO不宜作为不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用严重低氧血症时可考虑应用南通三院急诊科36