手足口病应急预案.docx

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手足口病应急预案

全科医生响石潭

手足口病应急预案

手足口病是由多种人肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型（EV71）多见）引起的一种儿童常见急性传染病，全年均可发病，一般以5-7月为发病高峰，多发生于学龄前儿童，以5岁以下，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

主要症状表现为发热和手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿、心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。

病人和隐性感染者均为传染源，通常以大病后1周内传染性最强；主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

一、临床表现

该病潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。

（一）普通病例表现

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例无发热，仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

预后良好。

（二）重症病例表现

少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

1．神经系统：

精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。

2.呼吸系统：

呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3．循环系统：

面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

二、实验室检查

（一）血常规

普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查

部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。

CRP一般不升高。

（三）脑脊液检查

神经系统受累时可有以下异常：

外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（四）病原学检查

肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。

咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

应及时、规范留取标本，并尽快送检。

（五）血清学检查

急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

三、物理学检查

（一）胸片

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。

（二）磁共振

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图

部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）超声心动图

左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。

（五）心电图

无特异性改变。

可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

四、诊断标准

（一）临床诊断病例

在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

1.普通病例：

发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

2.重症病例：

出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。

（二）实验室确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1．自咽试子或咽喉洗液、粪便或肛试子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到人肠道病毒（包括CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2．自咽试子或咽喉洗液、粪便或肛试子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离出肠道病毒（指包括EV71、CoxA1等有明确证据表明可引起手足口病的人肠道病毒）。

3．血清标本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度〉=1：

256，或急性期与恢复期血清肠道病毒的特异性中和抗体有4倍或以上的升高。

五、鉴别诊断

（一）普通病例：

需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。

流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。

（二）重症病例：

1．与其它中枢神经系统感染鉴别

（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

2．与重症肺炎鉴别

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。

前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。

3．循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

（一）持续高热不退。

（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循环不良。

（五）高血压或低血压。

（六）外周血白细胞计数明显增高。

（七）高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告（24小时内行网络直报或报传染病报告卡）。

（二）传染源管理时限为自患儿被发现起至症状消失后1周。

（三）普通病例可门诊治疗（但应家属签字为证，并嘱家庭隔离），并告知患者及家属在病情变化时随诊。

（四）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。

留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。

48小时内病情好转可解除留观。

（五）具备以下情况之一者应住院治疗

１.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。

２.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。

３.呼吸浅促、困难。

４.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。

具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。

八、西医治疗

因手足口病病情易变，发展快，住院病人均应下病危通知书。

（一）普通病例

1.一般治疗：

注意隔离，避免交叉感染。

适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2．对症治疗：

发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例

1．神经系统受累治疗

（1）控制颅内高压：

限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。

必要时加用速尿。

（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。

（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：

甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。

个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。

（4）其他对症治疗：

降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

2．呼吸、循环衰竭治疗

（1）保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：

吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。

根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。

（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

（6）药物应用：

根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。

（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

（9）抑制胃酸分泌：

可应用西咪替丁、奥美拉唑等。

（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。

3．恢复期治疗

（1）避免继发呼吸道等感染。

（2）促进各脏器功能恢复。

（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。

九、中医药治疗

手足口病在发病初期表现为发热、咽痛、咳嗽等一系列外感症状,中期表现为疱疹显现以及身热持续、烦躁口渴等里热证候,后期疾病恢复期表现为疱疹渐消、身热渐退、口唇干燥、纳差等一系列阴液耗伤及脾虚证候,因此治疗时宜根据疾病的发展状况,辨证用药。

（一）　内治方法

   中医治疗手足口病大致可以分为前驱期、发疹期及恢复期3个阶段,治疗时根据患者不同的临床证候进行辨证拟定处方并随证加减。

   1.　前驱期

  患者主要症状为发热、微恶风、咳嗽、鼻塞流涕,甚至纳差、恶心、呕吐、泄泻等,舌苔薄白,脉浮数,宜清凉解表,疏散风热,选用银翘散加减治疗。

方用:

连翘9g、金银花9g、桔梗9g、薄荷9g、竹叶4g、荆芥穗9g、淡豆豉6g、牛蒡子9g、生甘草6g。

2.　发疹期

   发疹期临床主要症状为口痛拒食,手足皮肤、口咽部出现大量疱疹,局部瘙痒,伴有发热、烦躁不安、夜寐不宁、尿黄赤,大便干结或便溏,舌红、苔多黄腻,脉滑数。

由于患者的病情不同,可分为湿热并重、湿重于热以及热重于湿3种类型,治疗以清热解毒祛湿为主,或兼以透疹外出。

   2.1　疏散风热,托毒外出

  对于发疹初期,患者仅见少量疱疹,分布稀疏,或伴有表证,病位主要在肺,可以采用疏散风热、透疹外出的方法,佐以清热解毒,使表邪得解,邪有所出,疱疹得消。

透疹汤治疗，方用金银花10g、连翘5g、栀子8g、防风8g、蝉蜕6g、紫草8g、桔梗8g、滑石10g、车前子6g。

发热咽痛者加柴胡、玄参;口唇干燥加芦根。

2.2　清热解毒除湿

  中医认为手足口病乃由湿热疫毒感染所致,因此治宜清热解毒祛湿,野菊花、蒲公英、板蓝根、大青叶等清热解毒药以及茯苓、薏苡仁等祛湿药常作为必用药物。

方药组成:

卤地菊15g,金银花、板蓝根各12g,蚤休、萆薢各9g,荆芥6g,防风、苍白术各4.5g,黄连、蝉蜕各3g加减，清水煎服,每日1～2剂。

 2.3　清泄心火

  手足口病多发于夏季,暑气通于心,此时心火亢盛,临床症状除见手足肌肤、口咽部出现大量疱疹外,伴有夜寐不宁、小便赤黄、舌尖红、脉数等症。

。

因此主张以清泄心火为主要治疗原则,多在导赤散的基础上随证加减。

其组方为:

芒硝3g（冲服）、大黄5g（后下）、甘草10g、山栀子10g、黄芩10g、连翘15g、竹叶10g、细辛3g、黄连3g、生地黄15g、薄荷10g（后下）。

 3　恢复期

   由于前期病程中邪热之毒耗伤阴液,而且口咽部的疱疹影响患者的进食,因此在疾病的后期患者以阴伤脾虚为主,症见疱疹渐消,伴有身热渐退、口渴、纳差、舌红少津、脉细数,治疗宜健脾助运,生津养阴为主。

可用用陈皮6g、厚朴6g、苍术6g、砂仁（后下）2g、神曲6g、麦门冬9g、芦根9g加减。

另外手足口病患者在后期以阴液亏少、脾虚失运为主,沙参麦冬汤、四君子汤等方剂均可以作为恢复期调护方。

（二）　外治方法

   除上述内治方法外,对患者疱疹采取外用药物进行局部治疗,尤其是当口唇、咽峡部发生疱疹时,患者疼痛拒食,局部外治更显得尤为重要。

可用西瓜霜合冰硼散吹敷口腔患处;对手足疱疹还用金黄散或青黛散撒布患处。