临床输血管理制度.docx

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临床输血管理制度

彭州市人民医院临床

用血管理制度

临床用血申请管理制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-001

页码：

第1页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-09-26

一、目的：

依据《医疗机构临床用血管理办法》，监督临床合理用血。

二、范围：

彭州市人民医院各临床用血科室

三、内容:

1、同一患者一天内申请备血量少于800ml（红悬1U相当于200ml）的，由具有中级以上职称的医师

提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800Ml至1600ml的，由中级以上职称的医师提出申请，经上级医师

审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由中级以上职称医师提出申请，科主任核准

签发，报医务科审核批准，方可备血。

4、紧急抢救用血可先电话报告科室主任、医务科或总值班，抢救完成后24小时内补办手续。

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用血管理制度

临床输血知情同意制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-002

页码：

第2页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-02

一、目的：

依据《医疗机构临床用血管理办法》，告知病人及家属，避免不必要的医疗纠纷。

二、范围：

彭州市人民医院各临床用血科室

三、内容

1、输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。

告知：

1.1患者病况需要输血治疗即输血的目的。

1.2输同种异体血可能引起不良输血反应和存在经血液传播疾病的可能性等输血风险。

1.3输血的方式。

2、为避免输血风险，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友互助献血。

3、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订输血同意书后方能实施输血。

并且每输一次应与病人或其亲属签订一次输血治疗同意书。

4、输血治疗同意书必须与病历同时存档。

5、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科、总值班或主管领导同意、备案，并记入病历。

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用血管理制度

受血者输血前检查制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-003

页码：

第3页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-02

一、目的：

为了保护受血者和临床用血安全。

二、范围：

彭州市人民医院各临床用血科室

三、内容：

1、ABO血型正反定型和RH血型鉴定，肝功，乙肝标志物五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒。

2、如有妊娠史，输血史和近期多次输血患者应进行不规则抗体筛查。

3、对血制品的血型进行复查。

4、交叉配血：

所使用的方法为能检测不规则抗体的凝聚胺法或微柱凝胶法。

5、交叉配血的标本为EDTAK2的抗凝全血，必须是3天以内的无脂血、溶血、未被细菌污染。

输注全血、红细胞制品、浓缩白细胞、手工分浓缩血小板等患者应进行交叉配血实验。

交叉配血相容才能输注。

6、同型血浆、冷沉淀、机采血小板无需交叉配血即可输注。

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用血管理制度

临床输血标本采集和运送制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-004

页码：

第4页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-02

一、目的：

为了保证临床输血标本的正确采集和输血标本安全运送

二、范围：

各临床输血科室

三、工作流程：

1、护士应持贴好医嘱条码的紫色EDTAK2抗凝的采血管和输血申请单及输血治疗同意书，床旁与患者（意识清醒者）或家属核对，同时查看病人腕带，认真核对医嘱码，申请单和患者信息（病人的姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号、血型）完全一致后，方可采血（严格保证标本量3ml），采集完成后再次核对确认。

作好登记，在输血申请单上填写好采血者姓名和采血时间准确到分钟。

2、采集好后的标本与申请单，治疗同意书由专门的医护人员护送至输血科。

输科人员与护送人员双方逐项核对正确后，做好标本接收登记，同时在申请单上填写好护送者和接收者姓名和时间准确到分钟。

3、当标本出现以下情况时，输血科人员应拒收标本同时与临床及时沟通：

3.1标本标识不清；

3.2标本信息与申请单信息不符；

3.3标本量不足；

3.4血液标本被稀释；

3.5溶血标本和脂血标本或被细菌污染的标本以及保存三天以上的标本；

3.6使用大分子物质维持胶体渗透压药物后的标本；

3.7非医护人员护送标本；

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用血管理制度

取血管理制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-005

页码：

第5页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-02

一、目的：

为了血液的安全和输血安全

二、范围：

各临床输血科室

三、工作流程：

1、取血人员必须是专门的医护人员，所使用的取血箱必须清洁、专用、恒温。

2、取血人员与输血科工作人员应认真逐项核对发血单，配血报告单，治疗同意书上病人的信息（病人姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号、血型、配血结果）。

3、取血人员与输血科工作人员应认真逐项核对发血单、配血报告单和血袋信息（血站的证件号、献血者号、血液品种、血液效期、血液的量、血型）以及血液的质量是否合格。

4、以上信息核对无误后，双方做好登记，签名。

血液运送中应避免剧烈震荡。

5、当血袋出现以下情形之一时，一律不得发出：

5.1标签破损，字迹不清。

5.2血袋破损、漏血。

5.3血液中有凝块。

5.4血浆呈乳糜状或暗灰色。

5.5血浆中有明显的气泡、絮状物或粗大颗粒。

5.6未摇动时血浆层与红细胞层界面不清或交界面上出现溶血。

5.7红细胞层呈紫红色。

5.8过期或其他须查证的情况。

6、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱中，至少7天；

7、血制品发出后不得退回。

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用血管理制度

血液输注管理制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-006

页码：

第6页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-02

1.目的：

为了保证输血安全

2.范围：

各临床输血科室

3.职责

临床医护人员

4.工作流程：

4.1血液取回后应尽快输注，不得自行储存。

输血时由两名医护人员持发血单、配血报告单、血制品于床旁核对（病人姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号、血型、配血结果，血站的证件号、献血者号、血液品种、血液效期、血液的量、血型，血液质量和输血器的完整性）。

4.2信息核对无误后进行输注，输注前应将血液轻轻的反复混匀，先用生理盐水冲洗管道，连续输用不同献血者血液时，可在一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

4.3输血过程先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，特别要在输血开始后的15分钟内对患者严密监测（一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压等），速度控制在1-3ml/min,若无反应则调整输注速度，并要求在0.5-2h内输完﹙200～300ml—1U～1.5U﹚。

婴幼儿，心脏功能差者，年老体弱者以每分钟1-2ml为准，急性失血休克患者宜快。

血小板输注速度以病人最大耐受程度为准。

血浆输注速度为5-10ml/min,40min内输完（200ml），特殊情况以医生医嘱为准。

4.4血液内除生理盐水外，不允许加入任何药物，目前不主张在输血前常规应用预防输血不良反应的药物（如异丙嗪、地塞米松）。

4.5输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，将血袋保存24H后送回输血科保存1天。

4.6经治医师负责输血进程的医疗监护，若有输血反应，请遵守《输血不良反应管理制度》

5注意事项：

5.1输注速度减慢时应更换输血器；

5.2输注过红细胞的输血器不能用于输注血小板；

5.3输注顺序为，先输血小板冷沉淀再输红悬和血浆；

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用血管理制度

控制输血严重危害

（SHOT）预案一

输血后传染病处理程序

文件编号：

SXK-LCYXZD-007

页码：

第7页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-02

建立控制输血严重危害（SHOT：

输血不良反应、输血传染病、输注无效）预案，有效预防与处理输血不良反应的发生，防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源，减少与预防血液输注无效。

一、职责：

输血科：

负责输血不良反应、输注无效的原因调查与上报，协助医院对输血传染疾病的调查与上报。

医务科、输血管理委员会：

负责协调对输血严重危害的处置与鉴定工作。

院感科：

负责传染病疫情上报。

二、输血后传染病处理程序：

1.输血传染病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染源；

2.检查相关献血者资料及相同受血者感染情况；

3.检查受血者输血前传染病指标情况；

4.输血传染病处理流程：

4.1确认受血者是否感染传染病（HBV、HIV、HCV、梅毒）；

4.2检查受血者输血前感染性检测实验室记录和质控；

4.3检查受血者输血前有无其他感染途径；

4.4检查献血者资料：

献血者目前是否阳性、输注同源血制品的其他受血者感染情况、

当时献血者感染性检测实验室记录和质控。

5.传染病上报，按传染病信息上报管理规范执行。

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用血管理制度

控制输血严重危害

（SHOT）预案二

血液输注无效管理程序

文件编号：

SXK-LCYXZD-008

页码：

第8页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-07

建立控制输血严重危害（SHOT：

输血不良反应、输血传染病、输注无效）预案，有效预防与处理输血不良反应的发生，防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源，减少与预防血液输注无效。

一、血液输注无效是指输注血小板后，血小板未升高或减低；输注红细胞制品后血红蛋白未达到预期的现象。

造成血液的浪费，增加输血风险。

二、血小板输注无效：

表现为出血现象未好转，血小板计数不升或降低，血小板在体内存活期短，CCI（血小板计数增高指数）不达标。

CCI=（输血后PLT计数—输血前PLT计数）×体表面积（m2）/输入血小板总数（10*11）

血小板计数单位10*9E/L,输后1小时测量值；

体表面积（M2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.01529;

输注无效者CCI<10;

三、红细胞输注无效：

一般输注红悬后24小时内复查血常规。

输注7ml/kg全血当量的红细胞可提升10g/l血红蛋白,2u红悬大约提升10g/l血红蛋白（1u相当于200ml全血）。

四、输注无效预防处理措施：

1.避免受血者存在脾大、感染、发热、溶血、DIC、药物反应时输血。

2.免疫相关抗体的检测，使用同型血制品。

五、输注无效发生后的管理措施：

临床医师在发现输血无效时，要分析原因，做出合理解释，选择科学有效的输血方案，并记录在病程记录中。

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用血管理制度

控制输血严重危害

（SHOT）预案三

输血不良反应管理程序

文件编号：

SXK-LCYXZD-009

页码：

第9页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-07

建立控制输血严重危害（SHOT：

输血不良反应、输血传染病、输注无效）预案，有效预防与处理输血不良反应的发生，防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源，减少与预防血液输注无效。

临床常见输血不良反应及处理措施：

1发热反应：

发热反应轻者，先减慢输血速度，若症状继续加重，应立即停止输血并通知医生，

撤下输血器注明“输血反应”，查究原因并对症处理（高热给予物理降温，寒颤者保温），遵医嘱应用抗过敏药物，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

疑为细菌污染时应做培养鉴定。

2过敏反应：

除按发热反应处理外，按过敏性休克抢救；有呼吸困难者，给高流量吸氧，喉头严重水肿，协助医生作气管切开。

3溶血反应：

这是输血反应中最严重的一种，一旦发现，应立即停止输血并通知医生，立即查看床旁和实验室记录，将血袋余血和重抽标本以及输血科保存受血者标本和献血员标本，重作血型鉴定和交叉配血试验，双侧腰部给予热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏；碱化尿液，以增加血红蛋白溶解度，减少沉积，避免肾小管阻塞，遵医嘱静脉输碳酸氢钠；对尿少、尿闭者，按急性肾功能衰歇处理，纠正水电解质紊乱，防止血钾增高，酌情行血浆交换（严重贫血者先输同型血）；严密观察血压、尿量、尿色的变化。

采发生输血反应后的病人标本血清或血浆观察是否溶血并与之前标本做比较，并做直接抗人球蛋白实验。

作血常规、尿常规、血浆游离血红蛋白和胆红素检测。

4循环负荷过重反应：

如发生按急性肺水肿的原则处理，停止输血，酌情帮助病员端坐，四肢轮扎，有效地减少静脉回心血量；高流量输氧通过30-50%的酒精或1%硅酮后吸入，以改善肺部气体交换；遵医嘱应用镇静、镇痛、扩血管、强心、利尿等药物，以减轻心脏负荷。

5细菌污染反应：

一旦发现，除立即停止输血和通知医生外，应将剩余血送检验科，作血培养和药敏试验。

高热者，给予物理降温，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录出入水量，严密观察病情，早期发现休克先兆，配合抗休克、抗感染治疗。

临床发现以上任何一类输血反应立即减慢或停止输血，通知医生、输血科，查找原因，必要时通知医务科，组织抢救。

同时输血科主任积极配合临床并做好相关记录。

临床医师填不良反应报告单，24小时内送输血科。

输血科及时上报医务科。

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用血管理制度

血袋回收登记制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-0010

页码：

第10页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-07

1.目的：

为了临床输血安全，防止血液传播疾病

2.范围：

各临床用血科室和输血科

3.工作流程：

3.1输血完成后，护士应将血袋针孔折叠，用胶布缠好，防止血液流出。

用

医用垃圾口袋盛装。

3.2装好后的血袋于24小时内由指定人员送输血科。

3.3输血科工作人员与运送人员做好核对工作（血袋信息、受血者信息、血袋数量）

并作好登记。

3.4血袋在输血科保存24小时后，输血科工作人员将血袋交与科室护工高压灭菌，

并作好核对登记。

3.5高压灭菌后的血袋由护工交医用垃圾回收中心。

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用血管理制度

预约输血管理制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-0011

页码：

第11页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-07

1.目的：

为了临床用血安全，避免血液浪费

2.范围：

各临床用血科室和输血科

3.工作流程：

3.1临床医师根据患者病情，需要预约血制品时，应电话联系输血科了解血制品信息。

3.2若血源能满足时，临床医师将填好的临床申请单、治疗同意书、交叉配血标本送

输血科。

3.3输血科工作人员接到标本后，应做好输血前检测，检测结果无误后，联系血站，提出

预约申请。

并将信息及时反馈临床，做好相关记录。

3.4如果血制品不能及时预约，临床医师应将信息告知病人及家属，根据其意愿和病情

选择是否继续预约，及时将信息反馈输血科，输血科及时将信息反馈血站。

3.5若取消预约，临床医师应立即通知输血科，输血科及时告知血站。

4.为了临床用血安全，避免血液浪费，临床医师与输血科应做好沟通工作。

5.预约合血标本应无溶血、脂血、无细菌污染、三天以内的（超过3天应重抽）EDTAK2抗凝全血。

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用血管理制度

医院临床用血医学文书管理制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-0012

页码：

第12页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-07

根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》《三级医院评审标准实施细则（2011版）》等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。

一、我院按照上级卫生行政部门要求，统一印制定规范的各类临床用血的医学文书。

二、对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训，保证临床用血医学文书填写的规范性。

三、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》。

在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或其近亲亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。

《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权和明确同意输血次数，以及感染相关指标不能用—或+表示而是填写阴性和阳性。

四、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字；急诊抢救输血，临床医师在申请单上应注明“急诊”或“抢救”，并先口头向上级汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量，在《临床用血申请单》上补各级审批签字。

申请单应填写规范完整。

五、输血相关病程记录

1、输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应症的评估情况详细记入病程记录；包括患者症状、体征、相关检查指标及输血方案等。

2、在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程“输血记录”的形式记入病历：

内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血开始和完成时间、有无输血不良反应等内容。

出现输血不良反应时，医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记录病历中，并根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写，及时将输血不良反应回报单返回输血科。

3、经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；内容包括症状、体征、血色素是否改善，评估有无继续输血指征等。

六、各种输血医疗文书的保管

1、《临床用血申请单》、《输血不良反应回报单》、《交叉合血登记》、《血液出入库登记》等由输血科（血库）保存10年。

2、《输血治疗知情同意书》、《交叉配血报告》、《发血记录单》及输血前检查报告单随住院病历保存。

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用血管理制度

输血适应证管理制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-0013

页码：

第13页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-07

根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及我院临床实际用血情况，现将我院输血适应症作如下规定：

一、医师根据患者病情及实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制定输血治疗方案。

二、我院输血适应症：

（一）外科（妇、产科）输血：

1、急性失血输血（包括外伤、术中等）

（1）出血量＞1000毫升、血压下降、出现休克或Hb＜70g/L、Hct＜0.21时，需输红细胞悬液；出血量＜1000毫升或Hb≥70g/L-100g/L时，根据患者情况由医师综合评估后，决定是否需输血治疗。

Hb≥100g/L不予输注。

出血量＞1500毫升可输注血浆。

（2）血小板＜5-50×109/L伴出血或大出血、大量丢失血浆及输入大量库血时，需输血小板，血小板≥50×109/L时，根据病情由医师综合评估后，决定是否需输血小板（因血小板预约困难，需家属互献）。

（3）凝血功能障碍（PT、APTT＞正常1.5倍）；大出血、烧伤大量丢失血浆及输入大量库血等需输血浆。

（4）纤维蛋白原缺乏、大出血、大量丢失血浆及输入大量库血、DIC等需输冷沉淀。

2、手术备血

（1）Hb＜70g/L或Hct＜0.21时，术前、术中需输红细胞悬液；术后根据患者病情由医师综合评估后，决定是否需输血治疗；Hb≥70g/L-100g/L时，根据病情由医师申请术前备血，再根据术中出血量及病情决定是否需输红细胞悬液或血浆。

（二）内科输血：

1、内科慢性失血输血:

（1）Hb＜60g/L或Hct＜0.19时，需输红细胞悬液；Hb≥60g/L-100g/L时，根据病情由医师综合评估后，决定是否需输红细胞悬液。

（2）血小板＜5-50×109/L时，需输血小板（因血小板预约困难，需家属互献），血小板≥50×109/L时，根据病情由医师决定是否需输血小板。

（3）凝血功能障碍（PT、APTT＞正常1.5倍）；血友病（凝血因子Ⅱ、ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等因子缺乏）；大出血等需输血浆。

（4）纤维蛋白原缺乏、甲型及血管性血友病等需输冷沉淀。

2、内科急性失血输血：

因急性失血，Hb或Hct不能反应患者当时病情，应根据失血量、血压情况由医师综合评估后，决定是否需输红细胞悬液或血浆。

4.若出现突发事件，产妇大出血等紧急情况时启动应急预案。

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用血管理制度

输血不良反应报告和登记制度

文件编号：

SXK-LCYXZD-0014

页码：

第14页，共1页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-07

1凡接到临床科室反映有输血反应时，输血科医生应及时深入临床科室，妥善处理并报告科领导；

2记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编号、输入量、反应症状、处理方法、结果等；

3及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其他相关检测；

4将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗；

5输血科医师应经常深入临床科室，了解输血情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力；

6严重的输血反应，应及时报告医务科，在处理后一周内将调查处理情况上报医务科。

7.临床医师及时填写输血不良报告单，送至输血科，同时在病程记录中详细记录。

输血科工作人员做好登记（见下表）定期反应医务科和病案室。

8输血反应登记表：

部门：

日期：

20年月日表格编号：

SXK-BG-107-2.0

姓名

血型

住院

号

病区

床号

所输血液制品的名称

血袋

编号

输入

量

反应

症状

处理

方法

结果

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用血管理制度

临床输血应急预案

文件编号：

SXK-LCYXZD-0015

页码：

第15页，共2页

版本：

A/3

发布日期：

2013-10-07

一、目的：

为了保证严重自然灾害、突发公共卫生事件、群伤事件和产妇大出血等紧急情况下，血液能顺利安全输注与患者，特别制定此预案。

二、适用范围：

彭州市人民医院范围内紧急输血与抢救。

三、指导思想和基本原则：

统一领导，分工负责。

严格遵守国家相关的法律犯规，对临床输血应急工作施行进行管理，确保输血安全，应急预案中的各分工负责人员接到通知后不得有任何理由推诿。

四、组织和职责：

组长：

徐伟（主要负责血液应急工作的全面指挥）

副组长：

曹培、王有良（主要负责血液应急预案的具体实施）

成员：

袁正义（主要负责临床快速、安全、合理用血的审批和实施）

阙朝锦（主