中医糖尿病指南_精品文档.docx

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中华中医药学会糖尿病诊疗指南

1 概述 

糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低（胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。

1）DM可分为原发性DM和继发性DM，原发性DM又分为1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）。

T1DM为胰岛素分泌绝对不足，T2DM为胰岛素不足伴抵抗；T1DM必须使用胰岛素治疗，T2DM多采用中西医综合控制。

2）T2DM，按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。

DM血糖严重升高者可发生DM酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症；长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变。

DM属于中医“消渴”、“肥胖”等范畴。

出现并发症时详见各并发症章节。

2病因病机 

2.1发病因素 

     禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。

禀赋异常（五脏柔弱、素体阴虚）为内因，饮食情志为外因，内外因相合而致DM。

 2.1.1饮食因素 

     过食肥甘厚味及饮食结构或质量改变为主要病因。

《内经》云：

“饮食自倍，肠胃乃伤”；“肥者令人内热，甘者令人中满”。

多食肥甘，滞碍胃脾，中焦壅滞，升降受阻，运化失司，聚湿变浊生痰，日久化热伤津，导致DM。

 2.1.2久坐少动 

     久坐少动，活动减少，脾气呆滞，运化失常；脾气既耗，胃气亦伤，脾胃虚弱；脾不散精，精微物质不归正化，则为湿为痰、为浊为膏，日久化热，导致DM。

 2.1.3情志失调

情志失凋，肝失疏泄，则中焦气机郁滞，形成肝脾气滞、肝胃气滞；脾胃运化失常，饮食壅而生热，滞而生痰，变生DM。

2.2病机及演变规律 

     DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。

其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展，发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾（胃）；继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪入络，络损脉损，变证百出。

 2.3病位、病性 

     DM病位在五脏，以脾（胃）、肝、肾为主，涉及心肺；阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标，多虚实夹杂。

初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，最后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。

阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血，痰浊是瘀血形成的病理基础，且二者相互影响，瘀血贯穿DM始终，是并发症发生和发展的病理基础；痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血，使病变错综复杂。

3 临床表现 

3.1症状 

3.1.1 DM期 

     典型的DM具有多饮、多食、多尿及体重下降；在T2DM中约50％的患者无症状，80%DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。

3.1.1.1主要症状 

     多饮，多尿，烦渴，渴喜冷饮；小便频数量多，有泡沫，或有甜味。

 3.1. 1. 2多食易饥 

     食欲亢进，易饥饿，进食量多，倍于常人。

 3.1. 1.3体重下降 

     T2DM开始表现为肥胖或超重，当血糖异常升高至一定程度时，营养物质丢失，体重下降，往往伴有体力不支、倦怠乏力等。

 3.1.1.4其他症状 心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等，女子带下量多，月经不调。

3.1.1.2并发症期 

     DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现，如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。

 3.1.2体征 

     早期病情较轻，大多无明显体征。

病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。

 3.2理化检查

 3.2.1血液检查 

3.2.1.1血糖 

     DM诊断必须采用静脉血浆血糖，DM监测可用指血检测毛细血管血糖。

 3.2.1.2  OGTT （糖耐量实验）

     DM前期人群，或DM疑似人群（有DM家族史者，反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈疽者，或皮肤及外阴瘙痒者）及I）M高危人群（肥胖、高血压、冠心病、血脂异常）均需进行OGTT。

 3.2.1. 3糖化血红蛋白（HbA-c） 

     血糖与红细胞血红蛋白逐渐结合形成HbA-c，存在于红细胞生成到破坏的全过程中，可以反映2—3个月的平均血糖水平。

3.2.1.4糖化血清蛋白 

     血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白，可以反映近1～2周的血糖情况。

3.2.1.5空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验    

  可以反映胰岛B细胞的贮备功能。

 3.2.1.6 C肽释放试验 

     外源性注射胰岛素的病人更适合测定c肽。

 3.2.1.7胰岛细胞自身抗体 

     常见的有胰岛细胞抗体（1cA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）。

 3.2.1.8血脂

 DM患者的甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高，而高密度脂蛋白胆固醇降低。

其中甘油三脂升高最常见。

 3.2.2尿液检查

 3.2.2.1尿糖 

     正常人肾糖阈为8.96～10.08mmol／L（160～180mg／d1），超过此水平时才出现尿糖。

 3.2.2尿蛋白 

     一般无DM肾病者阴性或偶有微量白蛋白。

 3.2.2.3尿酮体 

     见于DM酮症或酮症酸中毒时，也可因进食过少发生饥饿性酮症。

 3.2.2.4其他 

     DM尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。

 3.2.3人体测量学 

3.2.3.1体重指数（body mass index，BMI） 

     BMI=实际体重／身高2（kg／m2）。

2001年提出中国成人体重指数分类的推荐意见，BMI在24.0～27. 9时为超重，≥28时为肥胖。

3.2.3.2腰围与腰围臀围比率（Walsl hip rate，WHR） 腰臀比

     中国人腰围：

男性≥85cm、女性≥80cm为腹型肥胖。

WHR=腰围÷臀围，WHR是区分体脂分布类型的指标，

正常人：

男性<0.90、女性<0.85。

若男性>0.90为中心性肥胖，女性>0. 85为中心性肥胖。

 3.2.4其他检查 

     当出现急性并发症时要进行血酮、电解质、渗透压、酸碱度等相应的检查。

4治疗 

4.1基础治疗

 4.1.1饮食 

有没有数据支持？

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     坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒，

就是指每餐只吃七八分饱，“素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。

在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物：

火热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、普杏仁等；虚寒者选用温补类食物，如生姜、于姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等；大便于结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁；胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝；小便频数者选核桃肉、山药、莲子；肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱，常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。

针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄，如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄入量，睡前排空膀胱；合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜发物等刺激性饮食；合并脂代谢紊乱可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。

 4.1.2运动 

     坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。

青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上避免剧烈运动。

 4.1.3心理调节 

     DM患者应正确认识和对待疾病，修身养性，陶冶性情，保持心情舒畅，凋畅气机，树立战胜疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗和监测。

 4.2.2并发症期 

     肥胖型与非肥胖型T2DM日久均可导致肝肾阴虚或肾阴阳两虚，出现各种慢性并发症，严重者发生死亡。

4.2.2.1肝肾阴虚证 

     症状：

小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。

      治法：

滋补肝肾。

方药：

杞菊地黄丸（《医级》）或麦味地黄汤（《寿世保元》）加减。

      枸杞子  菊花  熟地黄  山茱萸  山药  茯苓  丹皮  泽泻  女贞子  旱莲草      加减：

视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。

 4.2.2.2阴阳两虚证    症状：

小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色黧黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，替白而干，脉沉细无力。

      治法：

滋阴补阳。

     方药：

金匮肾气丸（《金匮要略》）加减，水肿者用济生肾气丸（《济生方》）加减。

     制附子  桂枝  熟地黄  山茱萸  山药  泽泻  茯苓  丹皮 

加减：

偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。

 4.2.3兼夹证

4.2.3.1兼痰浊 

     症状：

形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，舌质淡红，苔自厚腻，脉弦滑。

      治法：

理气化痰。

     方药：

二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

      姜半夏  陈皮  茯苓  炙甘草  生姜  大枣 

     加减：

脘腹满闷加广木香、枳壳；恶心口黏加砂仁、荷叶。

 4.2.3.2兼血瘀 

     症状：

肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语青謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。

      治法：

活血化瘀。

     方药：

一般瘀血选用桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减，也可根据瘀血的部位选用王清任五个逐瘀汤（《医林改错》）加减。

     桃仁  红花  当归  生地黄  川芎  枳壳  赤芍  桔梗  炙甘草      加减：

瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。

 4.3其他疗法

 4.3.1中成药 

 1）中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。

中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。

  六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。

 麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。

 杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等      

金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。

 同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。

2）中西复方制剂：

消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯脲（优降糖） 2.5mg。

使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。