事故调查与根源分析.ppt

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IncidentInvestigationRootCauseAnalysis事故根源调查分析事故根源调查分析2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.山谷里的救护车Apr20072为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.“事件事件”与与“事故事故”的区别？

的区别？

基本定义基本定义Apr20073为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.Synonyms&Definitions术语和定义事故一般事故受伤损失险情Apr20074为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.引发事故的引发事故的2个关键条件个关键条件?

_和和_Apr20075为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.不安全行为不安全行为与与不安全状态不安全状态Synonyms&Definitions术语和定义Apr20076为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的Apr20077为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备的费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失治疗伤害与职业病的花费赔偿费（保险费）11美元美元5-505-50美元财产损失美元财产损失1-31-3美元美元没被保险包含的各没被保险包含的各种杂费种杂费三角关系Apr20078为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.三角关系海因利希法则海因利希法则博德统计结果博德统计结果600未遂事故24,000不安全行为30财产损失事故10轻伤事故1死亡事故300财产损失事故29轻伤事故1重伤事故Apr20079为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.History事故调查理论历史骨牌理论骨牌理论：

从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤害状全安不安全行为与错过Apr200710为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.History事故调查理论历史缺乏控制根本原因直接原因事故损失损失起因模式：

损失起因模式：

Apr200711为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.Incidentcausationmodel事故引发模式Incident事故Contact触发ImmediateCauses直接原因RootCauses（SystemorBasic）系统原因SafetyManagementSystemDefects安全管理系统缺陷Apr200712为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.直接起因直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引发引发CAUSATION事故事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance损失损失LOSSPeople,property,production,reputation调查调查INVESTIGATION系统原因系统原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem损失起因与事故调查模式LossControlandIncidentInvestigationApr200713为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.事故多重起因理论：

事故多重起因理论：

美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（ManagementOversightandRiskTree（MORT）RootCauseAnalysis）”中提到：

“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的应该考虑的事故的多重起因。

多重起因。

很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。

大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。

而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。

只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。

”History事故调查理论历史Apr200714为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.事故多重起因理论：

事故多重起因理论：

“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、着许多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。

事故的多重。

事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。

因此，事故调查人员应该尽可引发事故的发生。

因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状或状态（态（Peterson1978,16Peterson1978,16）History事故调查理论历史Apr200715为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较应用不安全行为应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：

不安全状态模式进行事故调查：

不安全行为不安全行为：

一个员工使用有缺陷的梯子。

不安全状态不安全状态：

有缺陷的梯子。

整改方案：

整改方案：

停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。

History事故调查理论历史Apr200716为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.History事故调查理论历史多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：

应用多重起因理论调查事故：

1.员工为什么使用有故障的梯子？

2.梯子为什么有故障？

3.是否采取了任何维护或检查？

4.为什么检查时没有发现梯子有故障？

5.是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？

6.为什么这个员工未受过培训？

7.工作中是否履行了工作安全分析？

8.监督是否了解到该项工作和设备是否安全？

9.是否有如何停止使用设备要求？

10.员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？

这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。

Apr200717为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.必须报告一切事故必须报告一切事故鼓励员工报告事故鼓励员工报告事故避免再次发生事故造成经济损失避免再次发生事故造成经济损失预防事故预防事故遵守法规和确定事故的全部损失遵守法规和确定事故的全部损失Management管理Apr200718为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.Areyouready您为事故做好准备了吗书面正式的事故调查要求书面正式的事故调查要求应急响应计划和培训应急响应计划和培训事故调查培训事故调查培训事故调查工具包事故调查工具包Apr200719为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.事故调查的意义识别系统缺陷制定整改措施分享经验教训Apr200720为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.Phasesofaninvestigation事故调查过程准备准备准备准备第第第第11步：

收集证据步：

收集证据步：

收集证据步：

收集证据第第第第22步：

找出关键起因步：

找出关键起因步：

找出关键起因步：

找出关键起因第第第第33步：

根源分析步：

根源分析步：

根源分析步：

根源分析第第第第44步：

制定整改建议步：

制定整改建议步：

制定整改建议步：

制定整改建议审查和修订调查程序审查和修订调查程序审查和修订调查程序审查和修订调查程序RCAStep4:

Recommendation根源分析第4步：

整改建议RCAStep3:

IdentifyRootCause根源分析第3步：

根源分析RCAStep2:

IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：

找出关键起因RCAStep1:

DataCollection根源分析第1步：

收集证据ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理层支持和责任体系创建事故根源分析企业安全文化Preparing准准备备Classificationsystem事故分类系统Policy/Proceduresfornotification事故通报程序Investigationteamestablishment成立事故调查小组Teamsuppliesandtraining小组成员培训和组建Theincident发生事故发生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通报，事件分类和启动调查小组BeginInvestigation开始调查开始调查Developspecificplan制定调查计划Secureevidence保护证据CollectEvidence收集证据收集证据People,Parts,PositionsandPaper人证、物证、位置和文件PreserveEvidence保护证据AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors识别事故关键起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建议FormalReport完成调查报告ImplementRecommendations实施整改计划/建议Follow-up/Audit后续检查审核Complete结束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem审查和修订事故调查系统OverallInvestigationProcess事故调查总体流程图事故调查总体流程图Apr200721为中海石油量身定制2007ShenZhenJobSafetySolutionsLtd.事故调查过程RCAStep4:

Recommendation根源分析第4步：

整改建议RCAStep3:

IdentifyRootCause根源分析第3步：

根源分析RCAStep2:

IdentifyCriticalFactors根源分析第2步：

找出关键起因RCAStep1:

DataCollection根源分析第1步：

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