事故调查.ppt

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东东方方希希望望集集团团总总部部生生产产管管理理部部刘刘衍衍顺顺日出东方希望中国11事故调查事故调查主讲人：

主讲人：

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安全经验分享2在某车间的管廊下。

小组讨论小组讨论请分享一个或两个请分享一个或两个,您认为公司的事件调您认为公司的事件调查可以改善的地方或查可以改善的地方或您在事件调查的经验中所遇到的问题您在事件调查的经验中所遇到的问题?

事件的定义事件的定义任何造成以下状况的事件：

任何造成以下状况的事件：

受伤或职业病受伤或职业病财产设备损失财产设备损失环境冲击环境冲击对大众不良的影响对大众不良的影响业务的影响业务的影响未遂事件未遂事件5事件的分类事件的分类（DuPont）（DuPont）伤害伤害/职业病职业病环保事件环保事件工艺事工艺事件件非工艺事非工艺事件件（火灾火灾,交通交通,天然灾害天然灾害）所有的意外事件都需要调查并存档所有的意外事件都需要调查并存档事事件件的等級的等級（DuPont）DuPont）伤害伤害/职业病职业病SI-SI-失能伤害失能伤害（LWC）,（LWC）,医疗事件医疗事件（MTC）,（MTC）,包包扎事件扎事件（FAC）.FAC）.工艺事件工艺事件PI-PI-工艺事件工艺事件（PI）,（PI）,严重工艺事件严重工艺事件（SPI）.SPI）.火灾事件火灾事件FI-AFI-A级级,BB级级,CC级级.环保事件环保事件EI-AEI-A级级,B,B级级,C,C级级.交通事交通事件件DI-ADI-A级级,B,B级级,C,C级级.WhatisSI-SI-SafetyIncidentSafetyIncident安全意外事安全意外事件件LWC-LWC-LoseworkCaseLoseworkCase失能事件失能事件MTC-MTC-MedicalTreatmentCaseMedicalTreatmentCase医疗事件医疗事件FAC-FAC-FirstAidCaseFirstAidCase包扎事件包扎事件EI-EI-EnvironmentalIncidentEnvironmentalIncident环保事件环保事件PI-PI-ProcessIncidentProcessIncident工艺事件工艺事件FI-FI-FireIncidentFireIncident火灾事件火灾事件DI-DI-DistributionIncidentDistributionIncident交通运输事件交通运输事件伤害：

或然率的问题伤害：

或然率的问题30,00030,000危险危险不安全的行为不安全的行为不安全的环境不安全的环境虚惊事件或急救虚惊事件或急救可记录的伤害可记录的伤害重大伤害重大伤害致命致命3,0003,000300300303011预防预防/管理管理应变应变/善后善后99Chart2Chart2事件调查的好处事件调查的好处展现对安全展现对安全/管理的承诺管理的承诺-增加员工对工作场所安全的信心及知识增加员工对工作场所安全的信心及知识找出管理系统的缺失找出管理系统的缺失-发现其它可能会造成事件的情况发现其它可能会造成事件的情况预防再次发生预防再次发生-分享分享,学习并引以为鉴学习并引以为鉴事件调查的负责人事件调查的负责人我们认为我们认为部门的直线主管部门的直线主管应该负责事应该负责事件的调查件的调查（部门直线主管部门直线主管=属地主管属地主管）小组讨论小组讨论请各组分享一个看过或听过的事件请各组分享一个看过或听过的事件.确认所有的事件都能被报告确认所有的事件都能被报告建立信任及尊重建立信任及尊重建立事件调查系统及程序建立事件调查系统及程序与适当的人进行沟通与适当的人进行沟通提供资源并决定改善优先级提供资源并决定改善优先级执行跟催以预防事件再发生执行跟催以预防事件再发生管理层的责任管理层的责任管理层参与的程度管理层参与的程度1.1.主持调查会议主持调查会议2.2.将主持的工作交给直属下属自己出席会议将主持的工作交给直属下属自己出席会议3.3.致开幕词然后离开致开幕词然后离开4.4.确保会议的召开审阅完成的报告确保会议的召开审阅完成的报告5.5.在调查过程中获取进展报告在调查过程中获取进展报告事件调查的流程事件调查的流程1.1.初步反应及报告初步反应及报告2.2.成立调查小组成立调查小组3.3.查找查找事实事实（证据）（证据）4.4.确定关键因素确定关键因素5.5.确定要加强的管理系统确定要加强的管理系统6.6.整改建议及预防措施整改建议及预防措施7.7.纪录及沟通纪录及沟通8.8.跟跟踪踪1.最初的反最初的反应和和报告告事件的反事件的反应与紧急反应小组协调与紧急反应小组协调（救人救人,救灾救灾）控制后续相关控制后续相关连锁连锁事件事件与外部机构的沟通与外部机构的沟通所有人员撤离事件现场，只留下紧急支持人员所有人员撤离事件现场，只留下紧急支持人员用围绳或路障将事件现场隔离，保护事件现场用围绳或路障将事件现场隔离，保护事件现场意外事件意外事件紧急事件急事件危机危机事件事件的初始报告的初始报告管理阶层可以从初步的因应与报告中，确定管理阶层可以从初步的因应与报告中，确定是否需要全面调查事件。

此报告应该要：

是否需要全面调查事件。

此报告应该要：

简洁扼要简洁扼要限于已知的事实（日期、时间、地点、发生的限于已知的事实（日期、时间、地点、发生的情况、所采取的立即行动）情况、所采取的立即行动）（所有的事件所有的事件,须填上事件严重性评分须填上事件严重性评分）18小组练习小组练习请各组依前述事件案例请各组依前述事件案例填写事件初始因应报告填写事件初始因应报告192.成立成立调查小小组挑选组员挑选组员事件的主角事件的主角（受伤员工受伤员工,目击者目击者,直属主管直属主管）安全安全/紧急反应主管紧急反应主管技术人员技术人员工程师工程师专家专家操作操作/维护人员维护人员工会代表工会代表调查组长的责任调查组长的责任召开与主持会议召开与主持会议保证调查及时保证调查及时,彻底彻底确保小组成员的参与确保小组成员的参与确保报告的完整性确保报告的完整性向管理阶层沟通调查的情况向管理阶层沟通调查的情况小组讨论小组讨论请依事件特性请依事件特性,选择适当的事件调查小组成员选择适当的事件调查小组成员.3.3.查找查找事实事实（证据）（证据）。

通过访谈与观察。

通过访谈与观察IwishheIwishhewouldstopwouldstoppokingme!

pokingme!

证据的种类型式证据的种类型式具体的证据具体的证据易消失的易消失的（声音声音,温度温度,压力压力,味道味道,烟雾烟雾,天候天候）不易消失的不易消失的（化学品化学品,工具工具,设备设备,机械机械.）.）人员的证据人员的证据（员工员工,主管主管,同事同事,其它目击者其它目击者）管理管理,操作系统操作系统的证据的证据（训练训练,规则规则,程序程序,记录记录）确认事实确认事实确定并归纳事证确定并归纳事证事件发生过程描述事件发生过程描述按时间顺序按时间顺序伤害、现场有关的化学品、财产损失的描述伤害、现场有关的化学品、财产损失的描述与发生事件有关的装置或设施的技术背景资料与发生事件有关的装置或设施的技术背景资料事件地点的图纸事件地点的图纸相关的作业规程相关的作业规程发生事件的生产流程或设施的危害分析发生事件的生产流程或设施的危害分析安全管理程序和措施安全管理程序和措施确定并归纳事证确定并归纳事证进行现场巡查进行现场巡查/走访走访了解事件发生的环境了解事件发生的环境确定主要的人员、实物和文件证据确定主要的人员、实物和文件证据确定由于事件抢救活动确定由于事件抢救活动,给事件现场带来的变化给事件现场带来的变化仔细确认事件现场的实际状况仔细确认事件现场的实际状况（例子：

容器被吹到北例子：

容器被吹到北面面2020米米,“受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着）在图纸上标注在图纸上标注访谈时应该访谈时应该:

倾听倾听同情同情设身处地设身处地先询问一般性问题再问特定性问题先询问一般性问题再问特定性问题持正面的态度持正面的态度鼓励鼓励（做笔记做笔记）给予充分的时间给予充分的时间访谈时访谈时,不该不该:

先入为主先入为主指责指责审问审问以特定问题开始问起以特定问题开始问起打断讲述打断讲述-插嘴插嘴缺乏耐心缺乏耐心-不耐烦不耐烦问题类型问题类型一般性一般性：

允许人员提供任何有关的讯息：

允许人员提供任何有关的讯息特定性特定性：

集中话题：

集中话题,得到更详细得到更详细/明确的信息明确的信息结结束：

寻求确认、否认或是简短的回答束：

寻求确认、否认或是简短的回答确定性回应确定性回应重新描述和总结的技巧是保证访谈效果的有力手段。

重新描述和总结的技巧是保证访谈效果的有力手段。

集中您注意力集中您注意力确保正确的理解您所听到的信息确保正确的理解您所听到的信息加强对自己理解能力的信心加强对自己理解能力的信心.访谈、对话及及回回应练习感受感受询问人不同的人不同的响应态度度关键因素4.4.确定造成事件的关键因素。

确定造成事件的关键因素。

天候天候设备判判断速度速度劳保用品保用品训练照明照明分心分心,干干扰事事实证据、信息的据、信息的过滤查找的范找的范围直接直接因素因素人为因素人为因素管理系统因素管理系统因素确定根本原因确定根本原因管理系管理系统许多根本原因是来自于许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且我们的管理系统，而且并不易被发现并不易被发现。

根本原因根本原因-WhyWhy直接直接直接直接因素因素因素因素天候、天候、天候、天候、化学品、化学品、化学品、化学品、工具工具、人员防护装备、人员防护装备、机器机器人为因素人为因素人为因素人为因素员工、员工、员工、员工、主管、主管、主管、主管、承包商承包商承包商承包商.管理系统因素管理系统因素管理系统因素管理系统因素训练、文件记录、规则程序、训练、文件记录、规则程序、训练、文件记录、规则程序、训练、文件记录、规则程序、维护保养维护保养维护保养维护保养,工作工作工作工作安全分析、安全分析、安全分析、安全分析、追踪结果、沟通、文化追踪结果、沟通、文化追踪结果、沟通、文化追踪结果、沟通、文化WHYTREEWHYTREE分析树分析树WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析树是一种有系统的分析树是一种有系统的,按部就班的利用讯息、证按部就班的利用讯息、证据，将事件由因果关系找出根本原因据，将事件由因果关系找出根本原因WhyTree的勾的勾划获取已知的事实获取已知的事实开始勾划开始勾划WhyTreeWhyTree重复问为甚么重复问为甚么获取新的事实获取新的事实扩展扩展WhyTreeWhyTree完成完成WhyTreeWhyTree检查检查WhyTreeWhyTree的逻辑性的逻辑性39WhyTree-WhyTree-分析树分析树练习练习利用分析树利用分析树whytreewhytree的方法的方法,做事件分析做事件分析,并找出并找出:

直接直接因素因素人为因素人为因素系统因素系统因素请各小组依前面分享的事件请各小组依前面分享的事件,依照依照WhyTreeWhyTree的模式做事件分析的模式做事件分析“WHYWHY”TreeTree分析树的程序分析树的程序歨骤歨骤1.1.定义出所要调查的事件定义出所要调查的事件歨骤歨骤2.2.列出所见到的事证列出所见到的事证歨骤歨骤3.3.针对所列出的事证针对所列出的事证,选定分析之优先级选定分析之优先级歨骤歨骤4.4.针对所选出之事证针对所选出之事证,假设其因素假设其因素,并质问为甚么及如并质问为甚么及如何会何会?

歨骤歨骤5.5.证明假设因素是否存在证明假设因素是否存在,并加以排序分析并加以排序分析歨骤歨骤6.6.若无法实时获取信息若无法实时获取信息,来证明存在的假设因素来证明存在的假