特殊人群用药之儿童用药附禁用的药物.docx
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特殊人群用药之儿童用药附禁用的药物
特殊人群用药之儿童用药（附禁用的药物）
一.药效学方面的改变
（1）中枢神经系统
特点：
儿童期由于血脑屏障尚未发育完全，通透性大，导致某些药物容易透过血脑屏障，这一特点有利有弊。
例如：
利——脑炎、脑膜炎的治疗；
弊——抗组胺药、氨茶碱、阿托品等可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；四环素、维生素A等可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起等。
使用镇静剂时，年龄越小，耐受力越大，剂量可相对偏大。
（2）内分泌系统
特点：
儿童期内分泌系统不够稳定，许多激素和抗激素制剂会扰乱儿童内分泌，导致甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体等功能发生变化，影响生长发育。
例如：
糖皮质激素可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服药会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下。
人参、蜂皇浆等中药可影响垂体分泌；
促性腺激素的药物可影响儿童性腺发育，导致儿童性早熟；
对氨基水杨酸、磺胺类可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。
（3）血液系统
特点：
正常人体血细胞是在骨髓及淋巴组织内生成，胎儿刚出生时全身骨髓普遍能够生成血细胞，5岁后由四肢远端向心性退缩。
儿童期骨髓造血功能较为活跃，但容易受到外界因素影响。
例如：
儿童使用某些药物可引起贫血、红细胞增多、粒细胞减少、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等不良反应。
如：
氯霉素可引起再生障碍性贫血。
（4）水盐代谢
特点1：
儿童期易致脱水与电解质紊乱。
长期禁食、严重呕吐容易出现低血钾、低钠血症；
腹泻患儿容易出现脱水、酸中毒。
儿童不轻易使用泻下药、利尿药。
特点2：
小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。
例如：
1.苯妥英钠影响钙盐吸收，糖皮质激素在影响钙盐吸收的同时，还影响骨骼钙盐代谢，导致骨质疏松、脱钙，严重者发生骨折，影响生长发育。
2.四环素与钙盐形成络合物，伴随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，致使儿童牙齿黄染，影响骨质发育。
（5）运动系统
特点：
儿童期骺软骨处于不断增生和不断骨化的过程中；
例如：
某些药物如喹诺酮类抗菌药物可引起关节痛、关节肿胀及软骨损害，影响骨骼发育。
二.药动学方面的改变
（1）吸收
小儿胃容量小，胃酸分泌少，胃液pH较高（约2～3岁方接近成人水平），胃排空慢，肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不完全，这些因素使主要在胃内吸收的药物吸收较完全，而主要在十二指肠吸收的药物吸收减少，与成人相比，对酸不稳定的药物、弱碱性药物的吸收增加，而弱酸性药物吸收减少。
（2）分布
婴幼儿脂肪含量较成人低，地西泮等脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度较成人高，容易发生过量中毒。
婴幼儿体液及细胞外液容量大，如头孢拉定、阿莫西林等水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，而细胞内液浓度较高。
而随着年龄的增长，脂溶性药物的分布容积逐渐增大，水溶性药物的分布容积逐渐减小。
婴幼儿血浆白蛋白与药物的结合力低于成人，药物在血中的游离浓度增高，较多药物分布于组织之中，如达到与成人相当的血浓度，则进入组织的药物更多，极易引起中毒。
儿童期血脑屏障不完善，多种药物均能通过，有可能引发不良反应。
（3）代谢
到了婴幼儿和儿童期药物代谢的主要酶系的活性已经成熟，加之肝脏的相对重量约为成人的2倍，因此婴幼儿和儿童药物的代谢速率高于成人，若不注意，会导致剂量偏低。
（4）排泄
新生儿的肾小球滤过率及肾小管排泌功能均低于成人。
而婴幼儿的肾小球滤过率、肾小管排泌能力和肾血流量迅速增加，在6～12个月时就接近成人水平，在随后的儿童期，肾功能超过成年人，若不注意，会导致剂量偏低。
三.用药的一般原则
（1）明确诊断，严格掌握适应证
治疗之前应尽可能明确诊断，选择疗效确切、不良反应较小的药物，特别是对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物尽可能少用或不用。
如喹诺酮类抗生素，可能影响小儿骨骼发育；四环素类药物，容易引起小儿牙齿变黄并使牙釉质发育不良；链霉素、庆大霉素等氨基糖苷类抗生素，会对听神经造成影响，引起眩晕、耳鸣，甚至耳聋；使用氯霉素可能引起再生障碍性贫血。
（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案
①口服给药
是最方便、最安全、最经济的给药途径，但影响因素较多，剂量不如注射给药准确，特别是吞咽能力差的婴幼儿受到一定限制。
幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，年长儿可用片剂或丸剂，服药时要注意避免牛奶、果汁等食物的影响，小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出。
病情需要时可采用鼻饲给药。
②注射给药
比口服给药奏效快，但对小儿刺激大。
肌内注射时药物的吸收与局部血流量有关，要充分考虑注射部位的吸收状况，避免局部结块、坏死，如使用含苯甲醇为添加剂的溶媒会导致臀肌挛缩症的严重不良反应。
临床上多选择臀大肌外上方，但注射次数过多可能造成臀部肌肉损害，需加以注意。
静脉注射常在病情危重抢救时用，平时多采用静脉滴注，静滴可给予较大容量的药物，应根据年龄大小、病情严重程度控制给药量和给药速度，在治疗用药时间较长时，提倡使用序贯疗法，及时改用口服剂型，以提高疗效和减少药品不良反应。
③透皮给药
方便且痛苦小。
药物剂型多为软膏，也可用水剂、混悬剂等。
用药时药注意防止小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外，不宜使用刺激性较大的品种。
④直肠给药
时，药物从直肠下部吸收，不经过肝脏直接进人体循环，所用剂型有栓剂和灌肠剂。
临床应用较多的有退热药物制成的小儿退热栓剂，灌肠法在小儿应用较少，因药液在肠腔不易保留。
⑤单剂量包装问题，避免一日或多次剂量一次误服等。
（3）根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量
用药剂量应根据儿童的年龄、体重等进行调整，特别是新生儿、婴幼儿用药，应严格掌握剂量，剂量太小达不到治疗效果，太大则有可能引起不良反应。
（4）密切监护儿童用药，防止产生不良反应
儿童应急能力较差，较敏感，极易产生药品不良反应。
四.剂量计算方法
根据儿童药代动力学及对药物的敏感性方面的特点，儿童用药剂量应较成人更为准确，但由于缺乏适用于儿童的药品规格，有些药品说明书中也没有标明儿童的用药剂量，因此需要计算儿童用药剂量，儿科用药剂量可按以下方法计算。
根据儿童年龄计算
①Fried公式婴儿药物剂量＝月龄×成人剂量/150
②Young公式小儿药物剂量＝年龄×成人剂量）/（年龄＋12）
③其他公式
1岁以内儿童用量＝0.01×（月龄＋3）×成人剂量
1岁以上儿童用量＝0.05×（月龄＋2）×成人剂量
根据年龄计算用药剂量的方法不太实用，很少被儿科医师采用，但对某些剂量不需要十分精确的药物，如镇咳药、助消化药，仍可以按年龄计算。
根据儿童体重计算
①若已知儿童的每千克体重剂量
直接乘以体重即可得1日或1次剂量。
如口服氨苄西林，剂量标明为1日每千克体重20～80mg，分4次服用。
如儿童体重为15kg，即为：
（20～80）×15＝300～1200mg，分成4次，即为一次75～300mg。
②如不知儿童每千克体重剂量
可按下式计算：
小儿剂量＝成人剂量×小儿体重（kg）/70
③如不知道儿童的体重多少
可按下列公式计算：
1～6个月小儿体重（kg）＝月龄×0.6＋3
7～12个月小儿体重（kg）＝月龄×0.5＋3
1～10岁小儿体重（kg）＝年龄×2＋8
如所得结果不是整数，为便于服药可稍做调整。
用体重计算年长儿童的剂量时，为避免剂量过大，应选用剂量的下限。
反之，对婴幼儿可选择剂量的上限以防药量偏低。
根据体表面积计算
按体表面积计算剂最为合理，适用于各个年龄阶段，包括新生儿及成人，即不论任何年龄，其每平方米体表面积的剂量是相同的。
对某些特殊的治疗药，如抗肿瘤药、抗生素、激素，应以体表面积计算。
此种计算比较合理，但首先要计算儿童体表面积。
如体重≤30kg，小儿体表面积（m2）=（体重×0.035）＋0.1;
如体重＞30kg，小儿体表面积（m2）=（体重－30）×0.02＋1.05。
或用下表折算儿童体表面积。
儿童体重与体表面积粗略折算表
体重（kg）
体表
面积（㎡）
体重（kg）
体表
面积（㎡）
体重（kg）
体表面积（㎡）
3
0.21
8
0.42
16
0.70
4
0.25
9
0.46
18
0.75
5
0.29
10
0.49
20
0.80
6
0.33
12
0.56
25
0.90
7
0.39
14
0.62
30
1.15
上表不适宜体重大于30kg的儿童，对10岁以上的儿童，每增加5kg体重，体表面积增加0.10m2，如体表面积（30kg）=1.15m2，体表面积（35kg）=1.25m2，体表面积（50kg）＝1.55m2，体表面积（70kg）=1.73m2。
体重超过50kg时，则每增加10kg体重，体表面积增加0.10m2。
①若已知每平方米剂量，直接乘以个人的体表面积即可。
②若不知每平方米体表面积的剂量，可按下式计算。
儿童剂量=成人剂量×儿童体表面积（m2）/1.73m2
按成人剂量折算表计算
按下列年龄折算比例表折算，总的趋势是剂量偏小，然而较安全，下表可供参考。
儿童剂量按成人剂量折算表
年龄
相当成人剂量的比例
初生～1个月
1/18～1/14
1个月～6个月
1/14～1/7
6个月～1岁
1/7～1/5
1～2岁
1/5～1/4
2～4岁
1/4～1/3
4～6岁
1/3～2/5
6～9岁
2/5～1/2
9～14岁
1/2～2/3
14～18岁
2/3～全量
采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：
新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大;须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。
儿童禁用的药物
药物
禁用范围
四环素类
8岁以下儿童
氯霉素
新生儿
磺胺药
新生儿
去甲万古霉素
新生儿
呋喃妥因
新生儿
氟喹诺酮类
18岁以下儿童
氟哌啶醇
婴幼儿
羟嗪
婴儿
吲哚美辛
14岁以下儿童
地西泮
6个月以下幼儿
吗啡
1岁以下幼儿
芬太尼
2岁以下幼儿
左旋多巴
3岁以下幼儿
硫喷妥钠
6个月以下幼儿
丙磺舒
2岁以下幼儿
依他尼酸
婴儿
苯海拉明
早产儿、新生儿
酚酞
婴儿
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