专项医疗质量标准考核_精品文档.doc

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附件二、临床科室专项医疗质量考核标准（260分）

考核项目

考核标准

分值

考核方法

扣分及原因

得分

1、科室质控组织管理

1、科室有质量与安全管理小组；

2、科室有年度医疗质量管理与持续改进方案、质控计划；

7

1、未成立质量与安全管理小组扣2分；

2、科室无年度医疗质量管理与持续改进方案扣3分，无质控计划扣1分；

3、质控方案无质控指标、考核标准、考核办法分别扣1分；

2、合理检查合理用药管理制度

1、根据病情合理进行检查；

2、病程记录反映检查理由；

3、检查阳性结果及时复查；

4、使用抗菌药物，胃肠外营养药物、激素类药物、肿瘤化疗药物使用符合规范；

5、超量、超范围的药物使用要有分析记录；药物不良反应有记录；

6、用药与诊断相符，病程记录反应用药理由；

7、建立《药事管理与药物治疗学记录本》，科室进行自查、总结、分析、整改。

10

1、抽查5例住院超7天病例，入院3天以上缺对诊断（治疗）起决定性作用且本院条件内能完成的检诊报告（特殊情况在病程中说明并有患方签字拒绝检查者或同级、上级医院近期检查有报告者除外）者，扣1分/项；

2、抽查5例住院超7天病例，各项重要检诊阳性指标应该复查但治疗期间未复查者，扣0.5分/项；

3、抽查5例住院超7天病例，病程记录未反映主要检查理由扣0.5分/项；

4、抽查5例住院超7天病例，抗菌药物、胃肠外营养药物、激素类药物、肿瘤化疗药物使用未记录依据每处扣0.5分；

5、抽查5例住院超7天病例，评价预防用抗生素有无适应证、品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性，不合理每项扣0.5分；

6、抽查5例住院超7天病例，抗菌药物使用是否执行分级管理制度，发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的每次扣0.5分

7、抽查5例住院超7天病例，用药与患者诊断不相符且无病程记录说明用药理由的每次扣1分；

8、无《药事管理与药物治疗学记录本》或科室无自查分析整改资料分别扣2分。

3、抗菌药物使用制度

1、评价用药有适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性；

2、抗菌药物使用执行分级管理制度；

3、建立《药事管理与药物治疗学记录本》，科室进行自查、总结、分析、整改。

10

1、抽查5例住院超7天病例，预防或治疗用药无适应证每项抗菌药扣1分；

2、抽查5例住院超7天病例，联合运用抗菌药无指征每例扣1分；

3、抽查5例住院超7天病例，预防或治疗用抗菌药物品种选用、用药时间、用药疗程不合理每项扣0.5分；

4、抽查5例住院超7天病例，抗菌药使用指征、联合应用、延长使用、更换药物、不良反应等情况病程无分析记录每项次扣0.5分；

5、抽查5例住院超7天病例，抗菌药物使用未执行分级管理制度每例扣1分；

6、无《药事管理与药物治疗学记录本》或科室无自查分析整改资料扣2分。

4、合理用血管理制度

1、平诊患者用血实行分级审批，要有输血前常规检查、有血液传染病检查、有指征、有治疗过程、治疗效果记录；要有分级申报；

2、建立《合理用血管理记录本》；科室进行季度自查、总结、分析、整改。

10

1、抽查5例输血病例，平诊患者用血申请单未实行分级审批每次扣0.5分；

2、抽查5例输血病例，无输血知情同意书每例扣1分；

3、抽查5例输血病例，无输血前评估与输血后效果评价每次扣1分；

4、抽查5例输血病例，无输血记录单每次扣1分，记录缺陷每次扣0.5分；

5、抽查5例输血病例，无指征使用血制品每次扣1分；

6、抽查5例输血病例，使用血制品后无输血病程记录每次扣1分；

7、抽查5例输血病例，使用血制品后使用指征未记录每次扣0.5分；

8、抽查5例输血病例，使用血制品后使用过程记录不全每次扣0.5分；

9、抽查5例输血病例，使用血制品后治疗效果记录不全每次扣0.5分；

10、抽查5例输血病例，无输血前相关检查每例扣1分，相关检查不全每例扣0.5分。

11、科室无《合理用血管理记录本》扣2分，科室无《输血管理季度检查评价表》相关自查分析整改资料扣2分，未纳入科室质控会通报扣1分。

5、疑难危重病例讨论制度

1、不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范；

2、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关其他科室人员；

3、科主任或具副主任医师以上职称医师主持；

4、建立《疑难讨论记录本》，科室进行总结分析整改。

10

1、发现应讨论而未讨论的每例扣3分；

2、抽查3例讨论病例，主持人不符合规定每例扣1分；

3、抽查3例讨论病例，讨论记录不规范：

①病人基本信息不全每例扣1分（姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、入院诊断）②无具体参加人员姓名每例扣0.5分③无三级医师单独的发言记录，每缺一级医师每例扣1分④无讨论总结意见内容每例扣1分⑤无记录者或主持人签字每例分别扣0.5分；

4、抽查3例讨论病例，讨论内容明显缺陷每例扣2分；

5、无《疑难讨论记录本》或科室无自查分析整改资料分别扣2分。

6、危急值报告制度

1、科室建立检验/检查《危急值报告接收处置登记本》；

2、接报后须在30分钟内应答处理，并在病程记录、护理记录、医嘱中及时体现；

3、建立《危急值管理记录本》，科室进行自查、总结、分析、整改。

10

1、无法提供《危急值接收处置登记本》扣2分；

2、抽查10例，危急值报告登记本记录不规范（缺项或项目内容填写不全）每例次扣0.5分；

3、抽查10例，医嘱未进行应答处理（暂不需处理的须有病程记录说明）一次扣1分；

4、抽查10例，未在规定时间内应答处理一次扣0.5分；

5、抽查10例，应答处理情况未在病历记录中体现一次扣1分；

6、无《危急值管理记录本》扣2分，科室无自查分析整改资料扣2分。

7、值班和交接班制度

1、科室建立《交接班本》；

2、经管医师每日白天下班前应将

本人主管需值班医师观察、处理的病员相关事项作书面交班；

3、值班医师每日晨交班时应将本科病员值班期间观察、处理等事项作书面交班；

4、交班内容以危重、术后、新入院、特殊检查所需注意事项为主。

5、建立《交接班管理记录本》，科室进行自查、总结、分析、整改。

10

1、无交接班本扣5分；

2、抽查10天内容，医护交班内容不相符每天

扣0.5分；

3、抽查10天内容，交接班记录项目填写不齐全、内容不详细、重点不突出每天每项扣0.5分；

4、抽查10天内容，交接班记录无危重、术后白班交班内容或无值班交班内容每项每天扣0.5分；

5、科室无《交接班管理记录本》或无自查分析整改资料分别扣2分。

8、死亡病例讨论制度

1、抢救病人死亡后一周内举行讨论,由科主任主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训；

2、建立《死亡讨论记录本》。

5

1、发现一例未讨论扣3分；

2、抽查2例讨论病例，讨论记录无死亡原因、死亡诊断每例分别扣1分；

3、抽查2例讨论病例，主持人职称不符合、未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、讨论无总结意见，每例每项扣1分；

4、抽查2例讨论病例，无记录医师、主持人签名每例分别扣0.5分；

5、无《死亡讨论记录本》扣2分。

9、会诊制度

1、严格执行会诊制度，患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3天后诊断不明确的应请会诊，尤其强调时限与资质；

2、急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位；

3、建立《会诊记录登记本》如实登记，科室进行自查、总结、分析、整改。

10

1、抽查5例住院超7天病例，应会诊而未请会诊一次扣2分；

2、抽查5例会诊病例，会诊不及时（请注明会诊科室）一次扣0.5分；

3、抽查5例会诊病例，请会诊记录无被请科室、申请时间、申请医师签字每项次扣0.5分；

4、抽查5例会诊病例，请会诊目的不明确一次扣0.5分；

5、抽查5例会诊病例，会诊人员为轮转医师的（注明会诊科室）一次扣0.5分；

6、抽查5例会诊病例，会诊科室未能解决请会诊目的（请注明会诊科室）一次扣1分；

7、抽查5例会诊病例，会诊记录无会诊科室、无会诊时间、无会诊医师签字（请注明会诊科室）每项次扣0.5分；

8、抽查5例会诊病例，会诊意见未执行病程未说明原因一次扣1分；

9、抽查5例会诊病例，会诊意见执行情况无记录一次扣1分；

10、抽查5例会诊病例，时间未具体到分一次0.5分；

11、无《会诊记录登记本》或科室无自查分析整改资料分别扣2分。

10、危重病人抢救制度

1、对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。

2、抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。

该记录应在抢救结束后6小时内完成

3、抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有副高以上职称医师主持参加；

4、患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组；

5、建立《抢救记录登记本》如实登记，科室进行自查、总结、分析、整改。

10

1、抽查5例危重病例，对危重病人未及时发书面病危/病重通知书每次扣1分；

2、抽查5例危重病例，缺抢救记录一次扣2分，未按时完成每次扣0.5分，缺项每次扣0.5分，记录内容明显缺陷每次扣1分；

3、抽查5例危重病例，主持人不符合资质每次扣1分；

4、抽查5例危重病例，病情涉及两科或两科以上的未邀请他科会诊或未成立临时抢救小组扣1分；

5、无《抢救记录登记本》或科室无自查分析整改资料分别扣2分。

11、入院记录管理

1、入院记录24小时内完成，一般项目填写齐全、准确；

2、主诉简明扼要，能导出初诊第一诊断；

3、现病史按时间顺序包含起病情况、主要症状、伴随症状、发展变化及入院前诊疗经过，饮食、睡眠、二便情况，中医病历有入院症见；

4、既往史有重要疾病史、传染病史、过敏史、手术史、输血史、预防接种史；

5、个人史有居住地、职业、嗜好、地方病接触史及冶游史，婚育史（女性月经史）规范，家族史有父母兄妹子女健康情况及家族遗传病史；

6、中医望、闻、切诊记录全面准确；

7、体格检查系统全面准确；

8、专科检查系统、完整、准确，不与体格检查矛盾；

9、辅助检查记录入院前与本人疾病相关的主要检查及其结果、检查日期、外院医院名称；

10、初步诊断第一诊断与主诉相符、诊断为多项时主次分明，

入院诊断与首次上级查房一致、诊断为多项时主次分明、签名并记录日期，修正诊断及时、准确、签名并记录日期；

11、建立《病案质量管理本》，科室对入院记录情况进行自查、总结、分析、整改。

15

抽查5例中医病历进行以下检查：

1、入院记录24小时内未完成扣2分，一般项目填写不全、不准确每项扣0.5分；

2、主诉不能导出初诊第一诊断扣1分；

3、现病史不包含起病情况、主要症状、伴随症状、发展变化及入院前诊疗经过、入院症见、饮食、睡眠、二便情况每项扣0.5分；

4、既往史无重要疾病史、传染病史、过敏史、手术史、输血史、预防接种史每项扣0.5分；

5、个人史无居住地、职业、嗜好、地方病接触史及冶游史每项扣0.5分，婚育史及女性月经史不规范每项扣0.5分，家族史无父母兄妹子女健康情况及家族遗传病史每项扣0.5分；

6、中医望、闻、切诊记录不全面准确每项扣0.5分；

7、体格检查生命体征、一般情况、皮肤、黏膜、淋巴结、头颅五官、颈、胸、腹、会阴直肠肛门外生殖器、脊柱四肢、神经系统不全面准确每项扣0.5分；

8、专科检查不完整不准确或与体格检查矛盾每项扣0.5分；

9、辅助