方剂学51邓中甲.docx

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方剂学51邓中甲

方剂学51邓中甲

易黄汤（续）

配伍特点

重在补涩，辅以清利。

刚才讲到易黄汤的结构，它重在补涩，辅以清利。

治湿热带下，一般以清热利湿为主。

这方特点建立在，它带脉、任脉和带下关系这个理论，傅青主在这个理论基础上，它是以补涩为主，辅以清利。

而这方呢，在临床上的确很有效果。

治湿热带下很多，妇科老师很爱用易黄汤，很有名。

所以在历来书理论探讨里，欠缺一些，到目前出来的教科书，包括很多教参，结合傅青主自身理论的探讨，多是针对性不够强。

或者不是很深入的。

这方面我还收集过一些书，看过这个。

运用

现在范围越来越宽，除了妇科用，其它内科也用。

从临床观察的病例报导很多，它治疗蛋白尿，它本身有泌别清浊的作用，所以对像蛋白尿，它泌别清浊，在治疗方面病例报导不少。

所以不仅仅是妇科湿热带下方面运用。

辨证要点

带下色黄，其气腥秽，舌苔黄腻。

随证加减

湿盛，加土茯苓、苡仁；热重，加苦参、败酱草、蒲公英；带下日久不止，加鸡冠花、_回头。

这方清利湿热的作用，不是太大。

所以湿重的，还可以加一些利湿药；偏热重的，可以加清热药，这是在这个方的基础上，这五味药基础上可以加味运用的。

带下时间长，还可以加强收涩作用。

第九章安神剂

神志不安

阴血不足

血不养心

温养安神

温养安神药

心失所养

滋阴养血药

虚火扰心

清热药

邪气蒙扰

五志化火

重镇安神

重镇安神药

心肝阳亢

清热药

热扰心神

养阴药

痰蒙心窍

祛痰为主+安神药（___，十味__汤）

痰闭心窍

化瘀为主+安神药（血府逐瘀汤）

从适应病证来说，主要治疗心神不安。

当然包括以失眠为常见症状，但往往也包括了剧烈地心烦，兼有这种心悸，甚至于怔忡，这些常见表现，都是安神剂主治里的主要临床表现。

但由于神志不安，它可以有虚证、实证。

实证那是由于比如五志化火，引起了心肝的阳热亢盛，热扰心神，造成心神不安，也可以兼夹有秽浊、痰浊这一类，引起心神不安。

如果瘀血和热相结，瘀热互结，扰乱心神，甚至于闭阻心窍，也可以导致心神不安。

这里就是说谈了一些心神不安造成原因，偏实证的有一部份，总的和热有关，和痰瘀这一方面有关。

虚证，有心的阴不足，血不足，总的阴血不足，造成心失所养，心神不安，但如果单纯血不养心，可以引起出现心神不安，兼有血虚证像，阴不足，除了心神不安以外，它还可以有阴不制阳以后，虚热现象。

治疗方面，偏于实证的，多以镇心安神为主。

实证、热证，它同时也要伤耗阴血，所以在治法方面，镇心安神，同时要结合滋补阴血，补充因热造成的阴血不足。

虚证方面，心血不足，心血来源于肝血，所以有血虚而引起的心神不安，都心、肝同治。

有阴虚导致心神不安，都心肾同治。

因为阴的根本在肾。

这一节选择的代表方剂，重镇安神。

以朱砂安神丸为代表。

虚的要滋养安神，滋养安神分别从心肝血虚型的，和心肾阴虚型的各选一个。

所以是治疗阴血不足，阴虚内热，这种心肾阴虚有虚热的补心丹，和心肝血虚，血不涵养心神，心神不安的酸枣仁汤，作为代表。

第一节重镇安神

朱砂安神丸《内外伤辨惑论》II类

朱砂安神丸证的产生，很多和情志有关，五志化火，特别是一种情志不遂，造成气机郁滞，气郁化火，由肝火引以心火。

有就是木能生火。

母病及子，造成心火亢盛。

心火亢盛引起心神不安，这是实证，偏实证失眠的一个主要原因。

心火亢盛

热灼胸膈　→　心中懊恼

热扰神明

阴血不足

心神心体失养

阴虚有火

舌红，脉细数

心火亢盛可以引起阴血的不足，造成心神心体失养，这类病证，开始可能是实证，多数情况下是虚实夹杂，以实为主。

所以它伴随有热扰心神，涉及到热郁胸膈，所以心中懊恼，失眠、烦躁。

伴随有心悸，怔忡。

这是心火亢盛的一个实证的一个主要表现。

阴血不足，可以加重这种心火，但是整个朱砂安神丸证，主体上是一种心火亢盛。

由心火亢盛伤阴血，时证为主。

功用

镇心安神，清热养阴

治法体现三个方面，1.镇心2.清热3.养阴。

所以有的说它镇、清、养三法。

方解

君

朱砂

清心、镇心

黄连

清心

臣

当归

养血

生地

养阴

佐使

炙甘草

保护胃气，缓和毒性

历来对君药的讨论不统一。

李东垣自己说朱砂为君。

但也有很多说黄连为君。

所以最好是朱砂、黄连结合为君。

体现镇、清的结合。

因为心神不安根本来讲，是心火偏亢。

所以持有朱砂作君药的一个看法。

就是说它本身清心、镇心结合的。

和黄连配合，清心力量更强。

臣药当归、生地，养血养阴结合，考虑到心火偏亢，伤耗阴血。

炙甘草保护胃气，考虑朱砂，硫化汞，容易伤胃，有一定毒性。

所以用甘草能缓和毒性。

又能协助当归、生地扶正。

朱砂安神丸作成丸剂的，服用时间不宜过长。

中病即止。

达到一定效果就停。

因为汞剂，怕积蓄以后有毒。

朱砂安神丸多次被国外提出来，朱砂不能入药。

但目前来说，这个方作为一种治法代表，还没有把它停止。

一般用量比较小，强调它服用时间不能长。

重镇安神，包括像磁朱丸，生铁落饮，都属于重镇为主的一类方剂。

配伍特点

泻偏盛之火以治标（主）

补不足之阴以治本（次）

标本兼治，清中有养。

体现了镇清养三法。

运用

辨证要点

失眠、心悸、心烦，舌红，脉细数。

心火亢盛（病程较短的）而阴伤不甚之失眠常用方。

随证加减

1.夹痰：

常见，加瓜蒌、竹茹、远志、菖蒲。

夹痰有时反应热像突出来不见得，但是凡是涉及到心神病变的，夹有痰浊以后，治疗时间都比较长。

兼痰的一般可以，理论上这个方加上清热化痰药。

痰会蒙蔽心窍，远志、菖蒲开窍。

用这个方的思维方法，清养结合，以清为主。

不用朱砂，有些人这样用。

痰浊，一个可以引起心神不安，也可以引起心窍闭阻，这里用远志、菖蒲实际上是防止痰热蒙蔽。

远志、菖蒲能交通心肾。

远志、菖蒲如果再加郁金，开窍作用非常好。

临床上西医都觉得中药很重要，还有这个作用。

比如西医疾病的后期，他热，可能有虚热，因为像有些癌证到后期，又兼有一些外感因素，本来癌症后期人正气就很差，又兼外感以后呢有发热，热并不太高，但是痰浊很重，苔腻，时时昏迷，它并不是脱证。

这种它要躁扰，要疼痛。

我们在台湾遇到的病例，西医的处理，一痛就用吗啡一类的镇静，一用上，昏迷，一用就昏迷。

昏迷了，西药的方法就对证了，就等他醒了。

后来我们说这个要开窍，原来辨证开的方里，就加远志、菖蒲、郁金。

那个很灵，吃了以后，很快就能醒过来。

我们也没想到，那个效果很快。

一醒过来，隔两天，又痛，一痛西医要上镇静剂，一止痛又昏迷。

还有一个病人，因为好几个病人到晚期都用过这个开窍方法。

有个很典型的病人是连续四次昏迷，都是在配中药里，他家属都知道，原来开的药，不用坐车到医院去，电话里说，邓老师，是不是又昏迷了，加菖蒲、远志、郁金？

我说你都知道了，用量就同上回用量。

用了就能醒来。

当时就觉得西医遇到这个，包括一些小孩，动风、抽搐、惊厥、昏迷，大多用镇静剂，我们说需要开窍。

所以治法上两个不同的。

所以对心神病变，要双向考虑，痰热可以造成心窍闭阻，神昏。

痰浊重，神昏还重。

也可以造成痰热，造成狂躁。

痰火扰心就狂躁，那也是心神不安。

如果单用远志、菖蒲这类，豁痰、涤痰这些，也可以治疗开窍。

后面再讲开窍剂运用。

2.易惊：

加生龙骨，生牡犡。

（龙骨，牡犡也安神）

3.心烦盛：

加栀子、连翘、莲子心。

（清热药，用于心火旺，心经热重）

4.失眠多梦甚者：

加酸枣仁、柏子仁。

（镇惊安神和养心安神结合，一般来说阴血不足的因素多一些）

使用注意

1.一般不作煎剂，朱砂含硫化汞，剂量，每次小于1g，不宜多服，久服。

2.脾虚或阴虚较重者不宜使用。

（用朱砂伤胃）

第二节　滋养安神

天王补心丹《校注妇人良方》

天王补心丹、酸枣仁汤都是临床常用方。

天王补心丹这个证候产生，往往是由心肾的阴虚。

有的提阴虚，有的提阴血的不足，它侧重是在阴伤。

所以天王补心丹传说当中，有来源不同，有的说这个方是一个和尚念经，（应该是道士），课诵劳心，说明是很用功，造成阴血内耗，所以发生原因往往伤心肾的阴血。

阴血内耗以后产生虚热，所以造成既有心肾阳虚，又有虚热内扰，发生心烦、失眠。

心体失养可以心悸怔忡，根据心经有热的程度不同，严重的可以口舌生疮，大便干结。

补心丹证，历来认为跟情志引起内热，伤阴，阴虚又产生火旺，这个火可以比较重的。

但有的写的，光是有一点点虚热，而是以阴血不足为主。

不同教材写的程度不同。

临床上这种伤阴之后的程度，虚火的程度可以有差别。

那看你调整药物。

也有的传说当中，说天王补心丹，有说和尚，有说道士，念书多了，念经念得很勤劳，作个梦，天王托梦给他，很怜悯他，告诉他这个方。

吃了就好了。

所以他还是一种传说不同地方来的这个，共同点，课诵劳心，暗耗阴血，阴血不足，不能滋养，产生虚热，这是这证候产生的原因，和临床表现。

舌红少苔，脉细数，也是比较典型的阴虚有热的特点。

功用

清热，养血安神。

方解

君

生地

增液汤（养阴清热）

臣

天冬

滋补肾阴

麦冬

增液汤（养阴清热）

玄参

增液汤（养阴清热）

佐1

酸枣仁

养血安神

柏子仁

当归

丹参

佐2

人参

补五脏，安神定志

茯苓

养心安神

远志

收敛心神

五味子

收敛心神

朱砂

镇心安神

使

桔梗

载药上行

这个方是个附方。

药味较多。

方义分析当中，有几个重点。

这方君、臣药合起来，生地、麦冬、玄参，就是相当于增液汤，养阴清热的基础方。

结合天冬，侧重于滋补肾阴。

体现针对阴血暗耗是为主的。

所以补心肾之阴血。

佐药1，涉及到心神不安，失眠多梦，包括可以心悸，都是阴血不足以后，不能涵养心神，或心体失养。

酸枣仁柏子仁养心安神，滋养安神主要药物。

枣仁本身也能养肝血。

柏子仁养心安神，还能补脾。

当归丹参使全方养阴补血相结合。

而且这方比较凉。

其中当归偏温，当归丹参能够活血，使凉而不郁。

人参茯苓，这里茯苓可以茯神，是养心安神常用药。

这方用朱砂为衣，外面裹一点朱砂，也就是整个滋养安神为主。

结合一点镇心安神。

现在很多这个方，不用朱砂，还是滋养为主。

桔梗在方义分析中一个重点，因为用来作使药。

载药上行，使药力缓留于上部。

因为它叫天王补心丹,病位以心为主。

这是一个使药运用的一个例子。

以舟辑之剂，引经报使。

整张方是属于养阴力量较大的，偏于补。

可以心脾肾兼顾，又气血兼顾。

如果脾胃比较差，这方容易碍脾胃，所以服用也不适合久。

配伍特点

滋阴补血治其本，养心安神治其标，标本兼顾，治本为主。

运用

辨证要点

心肾阴虚失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数。

是治心肾阴虚失眠的常用方。

随证加减

∙失眠重者，酌加龙骨，磁石（结合重镇安神）。

∙心悸怔忡重者，酌加龙眼肉，夜交藤（偏于心肾阴虚型，包括心律不齐，或自觉心悸，怔忡一般涉及到他觉症状，增加养血、安神、定悸）；

∙遗精者（因为肾阴不足有虚火，可能扰动精室），加煅牡蛎，金樱子

基本病机心肾阴虚，阴虚火旺，既然心神不安，从水火既济角度，心神就可能不能控制肾精，可以造成水火不能既济，心肾不能相交，加上虚热扰动精室，所以产生失眠多梦，遗精这一类。

这可能性比较大的。

所以加牡蛎，金樱子，这些收涩。

使用注意

脾虚，纳差，便溏慎用。

不适合这么大队的阴柔之品，容易碍脾胃。

这个方也不是常服，久服的。

酸枣仁汤

主证分析

肝血不足，虚热内扰。

证型和天王补心丹不同。

它是心肾阴虚火旺，是肝血不足。

∙失眠，头目眩晕─血不养心，肝血不足。

∙心烦，咽干口燥─虚热内扰。

∙盗汗─虚热迫津外泄。

∙脉细弦─血虚肝旺。

造成肝的阴血不足，可以有虚热，一般临床，酸枣仁汤证，虚热不重，都提到一些虚热，但不重。

肝血不足，不能涵养心神，不能涵养心体，所以心悸、失眠，往往伴随头目眩晕。

头目眩晕是由于肝血不足。

肝血不能上荣头面。

我们说过心血虚，侧重可以引起心悸，面白无华，脉细，心血虚直接涉及到心主血这个表现。

肝血虚，涉及到头晕目眩，视物昏花，月经方面病变。

血虚，心肝血虚两方面。

现在肝血不足，不能涵养心神，心血还是由肝所藏之血而来。

所以它是肝血不足，造成血不养心，心神不安这样一个过程。

有一定虚热反应的，就是有一点咽干口燥，可以有心烦。

虚热迫津外泄可以盗汗，相比阴虚引起虚热迫津外泄，补心丹证还更多见，它有明显的阴虚。

可以有潮热、盗汗。

酸枣仁汤相比，这方面不如补心丹证突出。

脉细，或脉弦，都反映了血虚。

肝血不足的表现。

从主治证候的分析，肝血不足侧重是血不养心，这种失眠的内热有，比较轻微。

虽然潮热、盗汗、遗精，这类表现，补心丹证重，而酸枣仁汤主要反应以一般血虚见证比较突出。

治法

养血安神，清热除烦。

清热力量较小，不像天王补心丹，凉血、养阴、清热的大队药物，全方较凉；而酸枣仁汤清热力量较为缓和，这里边主要就是有一点知母清心除烦。

以养血安神为主的。

方解

君

酸枣仁（炒）

养肝血，酸收，收敛安神

臣

茯苓

知母

清心除烦

佐

川芎

活血调血

佐使

甘草

调和药性，保护脾胃

酸枣仁多用炒的，因为生的说它还治胆热好眠，但这个也有争论，有的说生的也可以，但传统习惯上用炒酸枣仁。

它养肝血，归心肝经；又有酸收特点。

可以收敛安神。

是个常用滋养安神药。

疗效确凿的。

茯苓，这方里可以用茯神，因为这个方《金匮要略》的，当时都叫茯苓，没有分茯神。

实际上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神末，四个部位不同了。

用知母清心，清热除烦，热邪并不重。

川芎辛温，偏温。

这个方应该说是寒温并用的，寒性不突出，川芎活血，养血基础上有活血作用，带有调血特点。

所以有的人说这个方，枣仁、川芎结合，还有很好的调肝作用。

既养血又活血。

都入肝经。

甘草调和药性，保护脾胃。

知母苦寒，容易伤脾胃。

配伍特点

标本兼顾，养中兼清，补中有行。

标本兼顾，本，是由于肝血不足，标，它可以阴血不足，可以有一点虚热，较轻。

从养血安神来治本。

养中兼清，养肝血为主，补中有行，指的川芎。

从配伍特点来看，全方是比较平和的。

虚热若重了，说明不是个肝血不足，说明是阴血不足，阴虚产生虚热，那要考虑再结合兼证，考虑天王补心丹了。

这两个方临床运用很重要是这个方面区别。

病位不同。

一个心肝同病，一个心肾同病。

所以心肝同病强调它肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物昏花，这一方面肝血不足的表现。

心肾反应心肾阴虚以后，阴虚火旺，才有潮热、盗汗、遗精这些。

甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺。

所以火热较重，酸枣仁汤不合适。

这是这两个汤运用的一个比较。

酸枣仁

天王补心丹

心肝同病

心肾同病

肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物昏花枣仁

阴虚火旺，潮热、盗汗、遗精，甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺

运用

辨证要点

虚烦失眠，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦。

是肝血不足，虚热不甚，热像不突出，之失眠常用方。

我们使用的时候也不多，不是主要考虑它的虚热特点。

因为这个方清热力量不强，是寒温并用的。

随证加减

∙虚热甚：

加生地、麦冬。

（清热，刚才说这方清热力很小）

∙盗汗：

加五味子，牡蛎。

（盗汗说明虚热迫津外泄，结合收涩，五味子，牡蛎都益阴生津，止汗收敛）

∙寐而易惊：

加龙齿、珍珠母。

（心神不安除了有失眠，如用于容易惊醒，要结合一点镇心安神中比较副作用小的，龙齿、珍珠母比朱砂、磁石温和）

∙血虚甚：

加当归、龙眼肉、白芍、枸杞子（结合类似归脾汤类的，养心安神养血）

安神剂我们重点提示一下三个方。