picc与cvc在临床使用中的对比分析_精品文档.doc

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PICC与CVC在临床使用中的对比分析

近年来，经外周导入中心静脉置管（PICC）与经锁骨下静脉置管（cvc）两种方法已经成为临床上最广泛使用的两种静脉给药途径。

现就这两种方法的操作难易、穿刺异常致失败、留置时间以及拔管后导管内壁的光滑度、液体流速、并发症进行分析，便于在今后更好的运用。

一、操作难易

1、PICC：

PICC导管通常是由外周静脉置入中心静脉，其导管的尾部要求置入上腔静脉的下1／3处。

通常选择肘部贵要静脉或头静脉穿刺，可看到和扪到，其周围无重要组织结构，操作创伤小，流程简单，只要掌握静脉穿刺技术的护士便可完成操作。

穿刺危险性小，安全留置易于护理，在穿刺一针见血后如果不碰到血管痉挛、导管异位等因素时，操作时间一般在10分钟左右，同时创伤小、出血少，病人基本无痛苦。

所以PICC有操作简单、创伤少、血管定位准确的优点。

2、CVC：

锁骨下静脉位于第一肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，成弓形，为腋静脉的直接延续，位于第一肋的外侧缘，在胸锁关节的后方与颈内静脉合成头静脉后汇入上腔静脉。

该静脉双侧均在同侧锁骨的后方，其体表投影为胸锁关节上缘略斜向下外与锁骨中、内1／3交点处之间的连线，且静脉长度和外径无显著性差异。

由于在锁骨上或下静脉穿刺，这些静脉较深，看不见，摸不清，定位困难，且解剖复杂，这在操作时要求操作者必须掌握扎实的解剖知识。

邻近重要脏器多，易发生严重并发症，常需要在医师的指导下或由医师亲自操作。

二、穿刺异常致失败

1、PICC常见原因：

①患者血管状况差。

因为长期治疗外周血管已被反复穿刺、上肢软组织明显水肿致使浅表静脉暴露不清晰、周围循环衰竭，无法寻找到正常血管供PICC。

②选择穿刺部位不当。

选择头静脉穿刺易造成送管困难。

③血管痉挛。

患者心情紧张，刺激迷走神经，可引起血管痉挛，造成送管困难。

误入腋静脉导致送管困难并失败。

我们认为PICC置管应注意选择粗直、弹性好的静脉。

首选贵要静脉，尽量避免在头静脉穿刺。

如必须在头静脉穿刺，当送导管遇阻力时勿强行置入，可在导管尖端到达肩部时，让患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管易于进入上腔静脉。

操作前向患者做好解释工作，以取得患者心理上的配合。

2、CVC常见原因有：

①操作者的负性心理及操作不熟练。

②患者摆放体位不当。

③同一部位血管反复穿刺，局部组织增生，解剖关系发生变化移位，导致穿刺失败。

④血管走行变异，误入动脉。

⑤穿刺成功，导丝置入受阻。

锁骨下静脉穿刺置管时操作者要有良好的心态及熟练操作技能；正确摆放体位，当患者烦躁、神志不清等不能配合时，给予适当镇静；不宜在同一部位血管反复穿刺，必要时用颈内静脉或股静脉置管；误入动脉时，不宜再行中心静脉置管；当导丝置入受阻时，一般有两种晴况，第一种情况是针尖斜面一半在血管内，一半在血管外，导丝未进入血管而卡在血管外时，应撤出导丝，来回抽回血2次，看回血是否流畅，确定针尖全部进入血管后方可送入导丝。

第二种情况是针尖斜面紧贴血管壁，导丝遇管壁而受阻，此时，撤出导丝，将针尖斜面进行适当调整，再送入导丝，切勿强行送入导丝。

三、留置时间以及拔管后导管内壁的光滑度

国外资料报道，PICC导管留置时间较长，可留置近两年。

在对比的两组中，PICC组的留置时间为3⋯180d，平均留置时间分别为89d；CVC组的留置时间为2—109d，平均留置时间为42d，差异显著；置管时间较长时，PICC导管内壁光滑，而锁骨下静脉导管内壁沉积物多。

结论：

PICC导管生物相容性佳，在体内保留较长时间后导管内壁无沉积物，发生微血栓机率小于锁骨下静脉导管。

四、液体流速

PICC导管细进入中心静脉途径长，2留在血管内的导管长达40cm一50cm，液体流速慢，4F单腔管最大流速275ml／h，5F型单腔管最大流速也只有325ml／h。

因此不利于应用抢救，另外输入时间长而影响休息，改进的方法即要借助输液泵以加快流速。

中心静脉导管留置在人体血管的长度<20cm，液体流速相对较快，单腔最大流速可达到558ml／h，利于应用于抢救和快速补液及长期不能进食或不断丢失大量体液者。

结论：

锁骨下静脉导管液体流速明显优于PICC组。

五、并发症

1、PICC并发症

（1）置管后局部渗血：

与患者自身凝血功能异常、剧烈频繁咳嗽、局部反复穿刺、穿刺部位过度活动有关。

如果出现此类情况可予以加压止血、定期更换敷料必要时给予止血药控制。

（2）静脉炎：

静脉炎的发生与年龄有关，年龄越小，发生率越高。

最近在临床中也发现身体越消瘦，机体状况越差，发生静脉炎的几率也越高。

发生常见原因有（①置管后，由于血液流速及导管在血液内造成异物刺激，加之病人紧张致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛而导致静脉炎。

②导管固定于手臂，随着手臂的屈伸，肌肉带动导管在穿刺点内、外来回进出，不但容易对穿刺点刺激造成出血及感染，还对血管产生机械性损伤，引起静脉炎。

有专家认为静脉炎的发生与局部血管管径及血流量有关。

所以，除了熟练操作，提高穿刺技巧之外，就是在穿刺后提前处理，在穿刺后，连续三天使用50％MGS04湿敷距穿刺点约5cm处上臂，每日敷2—3次，同时在止血后辅以热敷，这样会大大减少静脉炎的发生。

（3）导管脱出：

主要由于固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉所致。

预防重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应是“s”型或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地，同时，在更换敷料时应向心揭开敷料。

再者，置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。

此外，还应加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动，神志不清者，应加约束另一上肢，以免抓摸时把导管拔出。

（4）导管堵塞：

主要原因是长期输入大量高浓度，高粘稠性的液体或是封管、冲管不及时所造成的。

预防导管阻塞的关键是正压封管、定时冲管和更换肝素帽。

（5）导管破裂：

与置管时间较久、上肢过度活动以及导管堵塞时强行推注液体有关。

（6）感染：

PICC置管引起感染的发病机制可归纳为两大类。

①外在因素。

为了预防导管引起的感染，可在使用时加入抗生素减少污染；导管的连接装置可导致0．4％的污染机会，增加连接装置，污染几率将成倍增加；留置管时间越长发生感染的机会越大；其次为与医护人员相关的感染，穿刺部位要尽量避开易感染的部位。

②内在因素。

PICC置管应正确掌握适应证和禁忌症。

在患者年龄过大、体质差、凝血功能障碍、免疫功能低下等情况下应慎用。

防范措施:

①加强无菌操作。

②防止导管感染:

导管口皮肤消毒；敷料的选择与更换；保持导管通畅；减少导管留置时间等。

③加强营养，提高体质和免疫力。

④加强护理人员技术及素质培训，更好地处理各种事故及可能发生的问题。

2、CVC并发症

（1）气胸：

锁骨下静脉穿刺最常见的并发症是气胸。

出现气胸时应予以半卧位，加大吸氧流量，紧急床边拍片，根据情况再决定是否给予胸腔穿刺抽气并置管行胸腔闭式引流。

（2）导管位置异常：

最常见的导管异位是导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。

发现导管异位后即应在透视下重新调整导管位置，不能纠正则将导管拔除。

（3）误伤淋巴管、动脉：

主要是置管过程中反复穿刺造成，如有发生予以拔除导管、压迫止血等措施。

（4）导管脱出堵塞和破裂：

与PICC基本相同。

（5）感染：

使用导管时要严格执行无菌技术操作。

经常检查肝素帽是否拧紧，若发现肝素帽松动应立即去除，严格消毒导管口后更换新的肝素帽。

经常冲洗管道，也可减少导管内感染的发生，若患者出现不明原因发热，或在冲洗导管后出现烦躁、寒战、发热，可能为导管内感染所致，须立即抽血培养。

对血培养确诊为导管内感染者，原则上应拔管，也可先用敏感抗生素经导管给药，控制感染而免除拔管。

由以上分析可见：

PICC操作简单，创伤小，病人承受痛苦轻，但流速慢，不利于抢救用，价格较高，维护较复杂，CVC操作较复杂，有一定的创伤，易引起感染，但流速快适合抢救和术中补液用。

所以二者在使用中各有千秋，应根据具体情况具体使用，使病人得到最好的治疗。