JCI第六版门诊管理规程_精品文档.docx

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门诊管理规程

1．目的：

规范门诊医疗、服务质量，对门诊每个环节的标准进行规定，为患者提供优质的服务。

2．范围：

门诊医生、门诊护理单元、『门诊部办公室工作人员及保洁、安保人员。

3．定义：

无

4．权责

4．1门诊部办公室：

负责门诊部管理规程的制定、组织和实施工作，全面掌握并认真监督执行本规程，加强与各部门科室的联系，积极主动协调与各部门科室之间的工作关系，密切合作使门诊有序、有效、规范开展工作；负责门诊医疗质量的日常管理、检查和监督。

4．2门诊部护理单元：

负责门诊的预检分诊、门诊服务的组织实施和护士的组织管理和协调工作，履行《护士长岗位职责》以及《门诊护土岗位职责》

4．3临床医技科室主任：

负责其科室参与门诊工作的医务人员的指派，随时了解其门论诊疗情况，监控督导门诊医疗工作。

4．4门诊部医生、护士：

门诊部医生认真遵守《门诊医生应诊管理办法》，作好患者的诊疗、咨询等工作；门诊部护士认真遵守《门诊护土岗位职责》，作好患者的预检分诊、评估等工作。

4．5保洁人员：

作好门诊的保洁工作。

4．6保安人员：

作好门诊的安保工作。

5．作业内容

5．1各临床科室（除急诊、CU）均设有门诊。

各临床科室的门诊包括普通门诊、专病门诊、专家门诊

5．1．1专家门诊由副主任医师职称以上的医生应诊。

5．1．2专病门诊由主治医师职称以上的专科医生应诊。

门诊工作时间

521周一至周日自助推号机桂号时间2小时，就ン时间上午8001305＋午14301230

5．2检验科门诊抽血时间夏季：

700－101430～1730：

冬季：

715－113014:

30~17:

30

3门诊布局及设施

5．3．1门诊部为监控区域，设置监控区域提示标识。

32门论一機大厅设有一站式门论导论服务台，口论导诊服务台接受导诊、咨询、预约、投诉受理，帮助和指导患者就医咨询；设有公布门诊排班的公示牌，供患者查看；「门诊所有的自助机均能打印检验结果报告单。

5．33在门诊各层设置明显的指示牌，指引忠者到相应科室就诊、检查

5．3．4各科室诊间有常见病的科普知识宣传单。

5．3．5门诊区域内设有候诊椅、洗手间、垃圾桶等公共设施，门诊一楼导诊台为患者提供轮椅、平车

5．4门诊医疗质量与服务质量管理

5．4．1普通门诊医生由各临床科室按照门诊管理要求派遣，若调整人员时，应提前一周通知

］诊部办公室

5．4．2专家需要更换门诊时间，需提出调整门诊时间的申请，经科主任批准，报门诊部主任

批准。

5．4．3加强门诊应诊医生的管理，考核结果每月通报1次。

5．4．4实施“一室一医一患”管理，合理配备各科室诊间数，提高诊室的使用率。

5．4．5若某科门诊挂号人次明显超出接诊医生的接诊能力时，由门诊部办公室与临床科室共

同协调解决。

5．4．6为了保证患者的顺利就诊，原则上专家门诊不得停诊或换诊；因特殊情况必须停诊时，

应在出诊前24小时提出停诊申请，经临床科室主任同意，报门诊部办公室；24小时内发生不

可预料的原因，专家不能出诊时，应在出诊日前一天的下年3时前提出换诊申请，原则上由亚

专科相同的专家替诊，并报门诊部办公室。

由门诊部办公室主任及时通知相应门诊护土站

和预约平台维护人员。

预约平台维护人员发短信或者打电话通知已预约的患者；同时，护士

站应及时修改排队叫号系统中的排班信息，门诊部工作人员在门诊大厅显著位置发布停诊

信

5．4．7不向他人公开患者的诊疗资料，医生给异性患者检査时应有第三者在场。

5．4．8各检査科室和药房有保护患者隐私的措施。

5．4．9门诊流程设计合理，环境温馨，按照《门诊就诊流程》实施。

5．4．10每周五上午门诊部召开一周例会，总结一周的门诊工作和质量管理方面的工作，了解

实际工作中出现的问题，并及时给予解决。

5．411安排专人对门诊病历质量进行抽查，每月1次，汇总抽查结果，对存在的问题提出质量

改进办法，并督促实施。

5．4．12护理部对门诊护士的护理质量进行评估，每月1次，汇总抽查结果，对存在的问题提

出质量改进办法，并督促实施。

5．4．13每月进行1次“门诊患者满意度调査”，分析调查结果，设定质量改进点，制定质量改

进方案，组织实施。

5．4．14做好门诊患者投诉的接待及处理工作。

患者在门诊有投诉时，接待人员应耐心倾听，并以患者的角度寻找解决的办法，在不违背诊疗原则的基础上力求使患者满意；『门诊不能解

决的投诉，由医患关系办公室工作人员协助解决。

5．4．15门诊患者需要建立门诊电子病历，患者每次就诊时，『门诊医生可以以电子病历快速了

解患者的病史用药等，诊疗结東时在门诊电子病历中增加新的诊所、用药、手术等病史，确

保传达最新信息。

门论办公室每月评估实施结果，以确保信息和流程能修满足临床医师的

需求，改善门诊医疗服务的质量和安全性

5．5门诊危急患者的处理

5．51患者病情突然加重，出现抽搐、癫痫发作、昏迷、休克、心跳呼吸骤停等危及生命的症

状时，现场医护人员应立刻进行就地抢救，必要时及时与急诊小区联系，并转送急诊小区。

5．52为了保障急诊小区正常的秩序，严禁门诊医生将无急诊救治指征的门诊患者转移到急

诊小区治疗。

5．5．3对于有住院指征的患者，门诊医生、专科专家门诊医生有权收治住院治疗；原则上只收

治本专业或本学科的患者。

5．6门诊复杂患者的处理

5．6．1因多种疾病在多个医疗机构多次接受治疗、有多种并发症多次在门诊就诊，或患有终

末期肾功能衰竭等门诊复杂疾病的患者。

在其门诊电子病历中包含的信息应由给患者提供

治疗的临床医师根据需要决定，内容包括诊断、慢性用药、重要的手术、过敏史。

为患者提

供医疗服务的医务人员可以通过输入患者的病历号进行査阅或修改。

患者每次就诊时，门

诊医生可以通过查阅门诊概况快速了解患者的病史用药等，诊疗结束时在门诊电子病历中

增加新的诊断、用药、手术等病史，确保传达最新信息。

5．6．，2对于接受复杂治疗但不返回医院继续治疗的门诊复杂疾病患者，门诊部按照门诊患者

医嘱不执行回访流程进行回访。

5．7门诊疑难患者的处理：

门诊医生遇有疑难疾病，应及时邀请会诊，具体参照《门诊多学科会

诊制度》执

5．8门诊不遵守医疗建议患者的处理：

门诊患者有义务遵守医疗建议，否则可能造成损害。

诊疗

过程中，对不遵守医疗建议离开医院的门诊患者（如拒绝相关检査或治疗），医生应告知不

适当治疗可能造成的后果，并要求患者或家属签字。

门诊患者擅自离院，如医生判断患者可

能面临治疗不当的风险，甚至造成永久性伤害或死亡的，应及时联系患者，将潜在风险告知

患者。

对接受复杂治疗不按规定时间返回医院继续治疗的门诊患者，如终末期肾功能衰竭

血液透析患者、慢性房颤应用抗凝剂的患者或放射治疗者等，中断治疗患者可能面临风险，

相关科室医护人员应电话联系，了解患者不返回医院继续治疗的原因，并将潜在的风险告知

患者。

门诊不能遵守医疗建议的患者如为传染病病例应上报疾病预防控制办公室，并告知

患者及家属做好防护工作。

如患者患有精神或心理疾病，可能出现自残或伤人情况，应告知

患者家属做好防护5．9门诊延迟诊疗患者的处理：

当因医院原因（如机器故障等）造成患者等待或处理有延退时

如患者已预约B超、CT等检査，接诊医生需要告知等待或者治疗延退的原因及大概等待的

时间，签署《诊疗延误说明书》，并提供符合其临床需求的可用替代方案的相关信息。

同时

应立即通知门诊部，通知门诊医生暂缓开单或选择其他可替代的方案，医生将信息记录在

患者病历中

5．10门诊返单患者的处理

5．10．1工作时间内的门诊患者返单问题由同一专科的医生来处理。

每个门诊医生在本班内

必须处理好自己的患者，除非同一专科的其他医生明确愿意处理其返单的患者。

5．10．2非门诊工作时间内的门诊患者返单问题由同一专科的急诊值班医生负责，但门诊医生

应负责做好与值班医生的交接班工作，且值班医生只能对有问题的医嘱进行处理，重新开

医嘱，不可以修改原病历中的内容

5．11门诊部每月对监测项目进行监测、数据的收集。

门诊部每月对门诊医生出诊、停诊信息进

行分析，对门诊患者预约率、复诊预约率及时监控，分析原因及时整改。

5．12门诊部配合疾病预防控制办公室做好传染病、慢性病报卡的管理工作，每月分析报卡工作

中存在的问题，对重点科室和重点医生进行监测，及时纠正存在的问题。

5．13针对门诊服务流程的更改及时进行多种形式的员工培训。

5．14门诊医生严格按照《门诊患者病情证明书管理制度》为患者开具证明书。

6．注意事项：

门诊部工作需多个部门和科室参与，要共同严格执行管理规程，共同协商和处理问

题或异议，相互支持、密切配合。

7相关文件

7．1《门诊应诊医生管理办法》。

7．2《维护患者和家属权利的规定和服务规范》。

7．3《护士长岗位职责》。

7．4《门诊护士岗位职责

7．5《门诊多学科会诊制度》。

7．6《门诊就诊流程》。

7．7《门诊患者病情证明书管理制度》

8．流程或表单：

《诊疗延迟说明书》