GRADE评估体系的系统评价报告.docx
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GRADE评估体系的系统评价报告
基于GRADE评估体系的系统评价
背景：
GRADE评估体系
简介——
Cochrane协作网已开始采用GRADE的方法来评价方法学质量，系统评价报告质量标准（QUOROM）修订版很可能采用GRADE标准；世界卫生组织（WHO）已经采用GRADE；分泌学会（EndocrineSociety）是第一家采用GRADE制定其推荐意见的北美组织；另一家北美机构ACCP也已采用经少量修改的GRADE（UpToDate即将广泛采用该修改版）；其他一些机构也已或很快将采用GRADE，如美国胸肺学会（AmericanThoracicSociety）和美国科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians）。
一个由指南制定者、系统评价作者和临床流行病学家组成于2000年成立的推荐、评估、发展和评价分级工作组（theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluationWorkingGroup）正致力于制定和传播一套证据质量和推荐意见评级系统。
GRADE工作组制定的评级系统简明易用、适用围广，
23可用于各医学专业和临床护理的临床推荐意见的制定，若能严格按照该系统提供的决策模式执行，将确保推荐意见符合循证理念。
包括Cochrane协作网、WHO等多个国际组织已经对其提供支持并广泛使用该评级系统。
用于制作证据质量及分级系统的GRADEpro软件已经更新到3.2版本，现在已经被Cochrane综述作者所采用以用于制作结果概述表。
GRADE工作组完全有望实现国际统一的证据质量和推荐强度评级系统这一目标。
有兴趣的作者可访问GRADE工作组获取相关支持。
Examples,toolsandpresentations
TheGRADEworkinggroup'sgradingsoftwareGRADEproisnowavailable:
GRADEprocanbedownloadedfromthefollowingwebsiteattheCochraneCollaboration:
.ims.cochrane.org/revman/gradepro
Yourcomputerneedstohavethe.NETframework2.0or3.0orhigherinstalled（newerWindowsXPandallWindowsVistaPCswillnotneedtobeupdated）.
FortechnicalormethodologicalsupportrelatedtoGRADEpro,pleasecontactJanBrozekorHolgerSchünemann
Presentation:
"TheGRADEapproachandSummaryofFindingsTables-andintroduction"
2010年9月21日吴老讲座
2005年在华西学习4个月以来，再没有得到过吴老的亲炙，甚为遗憾，得知吴老近日在京讲座，于是，盼望着这一天的到来。
从大学循证医学中心归来，我已经发现自己out很多了，这次，看看还能不能赶上循证潮流的尾巴。
逐渐回归。
吴老的讲座风格没有太多的变化，从具体的例子出发，娓娓道来，缓缓而谈，一种细水长流的感觉，似乎让我回到了当年的华西，学科的发展日新月异，还好，这个基于GRADE的系统评价，在吴老的教诲下，我还是明白了其中的关键涵。
甫寸记录的循证碎碎念——希望这些点滴记录，能够引起同道的共鸣
上午
上午的讲课是基础，有了这些基础，就可以更好的掌握和运用GRADE了。
1、随机
如何随机的引入，当前伪随机的调查
临床试验偏移风险的评估
系统评价的过程，就是分析偏倚的过程
思考：
随机抽样和随机分配的区别
是否随机的评价关键：
是否描述了随机工具
随机工具包括——掷筛子，掷硬币，随机数字表，计算机，SAS编程
并且一定是在纳入病人之前，产生病人序列
随机的目的：
避免选择性偏倚
举例：
入组顺序
各种工具产生分配序列
分组
1
256
A
2
233
B
3
786
A
4
554
A
5
321
B
……
……
……
……
……
……
……
……
……
99
875
B
100
924
A
2、隐蔽分组Allocationconcealment
这是严密封存起来的一表
确定分配序列的人不能参与纳入病例
SFDA发3~4有药房统计师主要研究者
封存的信封要有阴影。
研究方案的封存很重要。
这是分配隐藏——隐蔽分组（吴老观点）
隐蔽分组是一个过程
包括上述的过程
隐蔽分组的目的同样是要避免选择性偏倚
3、盲法
盲法的目的是避免实施偏倚和测量偏倚
（如果医生知道，就会特别关照，如果患者知道，有讨好医生之嫌）
（测量有主观指标的影响）
如何实施盲法
最有效的实施盲法的方法——如果是药物治疗采用模拟剂
分配表上记录，并且药物袋子上标明服用的药物号
评估的容有哪些——
判断正误——如果有效地实施了盲法，就可以不采用隐蔽分组了
×不可以取代，因为他们避免的偏倚不同
*可能会导致不平衡——这也是CochraneHandbook中的错误。
4、不完整资料的偏倚
失访、退出、和剔出
不完整资料的影响难以估计
如果没有实施盲法大约会夸大30%的功效
如果没有实施隐蔽分组，大约会夸大40%的功效
但是，就不完整资料的偏倚造成的影响目前无法评估。
举例：
GSKBMJ的发表的文章
如何避免，可以查找
中国临床试验注册中心www.chictr.org
WHO-ICRT国际临床试验注册中心
5、利益相关
不同的药厂的文章，“谁做对照谁倒霉”
举例：
某些药物，在治疗组即为有效，在对照组可能就是无效，常见于很多研究。
6、选择性报告偏倚
安全性资料，建议查找注册中心
总结——盲法和隐蔽分组的区别
盲法避免的是实施和测量偏倚，隐蔽分组避免的是选择偏倚
一篇讲述的很好的文章（吴老推荐）
关于非随机对照试验，参照随机对照试验的标准
非随机对照试验也是很重要的，但并不是所有临床试验都可以使用RCT
如果样本足够大，不使用RCT，也能够达到RCT的检验效果
考虑：
RCT的目的是要用尽量小的样本量，达到检验目的
非RCT要具有代表性
下午
GRADE的重要性
循证医学的基本理念——树立相对论的理念
循证的好问题是什么——某一个干预措施是否比另一个更好。
是否得到——A措施比B措施治疗更好。
RCT体现的也是相对论，得到的是相对疗效
有效无效的提法并不好，有时候不治疗也许更好，疾病很多都有自愈的倾向，不治疗也是一种方法，要说明，是不是更好，相对效应量。
某个特定治疗措施对某个特定人群的疗效
CochraneSR中，主要是实事的分析偏倚——实际上就是对偏倚的分析总结。
Revman5是按照Outcome进行分析，不是基于Study的分析
质量偏倚分析评估表——分析六类偏倚的过程
GRADEprofile
Google搜索下载安装
GRADEprofile和framework两个文件
随机RCT的证据的评估
1、meta分析的结果影响质量评级
结果一致性的影响
结果相差甚远，降低一个等级
结果相左，降低两个等级
2、精确性也是影响质量评估的一个重要影响
尺度没有固定的
精确性下降则减少1-2个证据等级
PetoOR等使用何种指标
3、发表偏倚
使用漏斗图原理：
已经发表的临床试验和已经发表的效应量的平均值进行比较。
大于或者小于平均值的数目
根据纳入研究效应量的平均值
经验估计根据漏斗图推测没有纳进来的研究数目
用漏斗图评估也有问题
一般9篇以上才使用漏斗图。
如果只有一个研究，发表偏倚的可能性比较大
3-5个研究，中等度的发表偏倚
如果是9个研究，两边相差较大，则降低1-2个等级
4、设计方面
降低质量的因素
5、间接证据的方面
A比B好，B和C比较
把B作为公共的对照面
推测A与C之间的效应量关系
非随机对照试验证据的评估
非随机对照试验是特定干预措施针对特定人群的效应量
非随机对照试验的GRADE评估是不断提升的过程
如果距离等效线越远，效应量越大
可以根据具体的容，增加等级
随机对照试验——考虑一些因素可以降低证据等级
非随机对照试验——考虑一些因素可以提高证据等级
GRADE是基于Outcome来评估
无论是RCT，还是观察性的研究，GRADE证据评估和推荐的过程，其基础是对偏倚的分析（基本功）同时对meta分析要非常熟悉
GRADE评估最重要的是评估RCT得到的是相对效应量
非随机对照试验是特定干预措施针对特定人群的绝对效应量
如果是多个RCT需要参考权重
多个outcome，把推荐的结果具体化，比之前的证据等级更加具体
每一个outcome都生成一个表格
后记：
感有这个机会能够再次聆听吴老的当面教诲，也给我的循证恢复之旅注入了强有力的动力。
牢记吴老的嘱托，做好踏实的事情，让更多的人了解和接触循证，推动医学的发展。
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