17消毒供应室医院感染管理制度_精品文档.doc

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17.消毒供应室医院感染管理制度

一、职责

1.建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，并落实。

2.建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

3.根据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配套设施。

各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材在有效期内使用。

4.建立与相关科室的联系制度。

主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。

5.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。

6.清洗消毒及监测工作应符合WS310.2-2016和WS310.3-2016的规定。

二、人员管理：

1.工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣离院外出。

消毒室工作人员必须按规定着装、更鞋后方能入室。

2.工作人员操作前后认真做好手卫生或卫生手消毒。

3.熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

4.供应室人员须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

5.供应室不同区域人员按人员防护着装规定要求做好人员的个人防护；特别是去污区手工清洗器械和用具的人员，必须戴圆帽、口罩，穿隔离衣／防水围裙、专用鞋，戴手套、护目镜／面罩；避免职业暴露的发生。

三、环境管理：

1.保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。

每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫除。

2.严格区分无菌物品存放区、检查包装区、去污区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，去污区和检查包装区设有人员进出缓冲间（带），并设有洗手设施和防护用品等。

路线采用强制通过的方式，不准逆行。

严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。

消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

无菌物品存放区不设洗手池。

四、消毒隔离：

1.无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口。

2.送回供应室的医疗器械、物品等的清洗，应包括分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥；传染病病人用过的物品经初洗后，压力蒸汽灭菌后，再分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥,经高压蒸汽灭菌后备用。

3.无菌物品的包装必须符合卫生部规范要求。

如包装材料；包括硬质容器、一次性医用邹纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。

纺织品还应符合以下要求：

为非漂白物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。

4.下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收，无菌车和污染车有明显标志，不得混用；每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周彻底清洁和擦拭。

5.符合质量要求（有工艺、化学、生物监测）预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。

每周必须做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测。

6.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。

7.使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。

同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。

五、清洗、消毒、包装：

1.清洗：

1.1清洗方法包括机械清洗、手工清洗。

1.2机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。

手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。

1.3清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。

清洗操作及注意事项应符合要求。

1.4精密仪器的清洗，应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。

2.消毒：

2.1清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。

方法首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。

2.2湿热消毒方法的温度、时间应参照表1的要求。

消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒应≥90℃，时间≥5min，或A。

值≥3000；消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应≥90℃，时间≥1min，或A。

值≥600

表1湿热消毒的温度与时间

温度

消毒时间

温度

消毒时间

90℃

≥1min

75℃

≥30min

80℃

≥10min

70℃

≥100min

3.包装：

3.1灭菌包装材料应符合GB/T19633的要求。

开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。

纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。

3.2灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。

手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。

3.3密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。

3.4包外应设有灭菌化学指示。

高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。

3.5闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。

封包应严密，保持闭合完好性。

3.6纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械据包装袋封口处≥2.5cm。

3.7灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。

灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。

标识应具有追溯性。

六、无菌物品存放室管理

1.无菌物品存放室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

拖把、抹布专用。

用500mg/L的含氯消毒液擦拭每日2次，物体表面细菌培养每季度一次。

2.进入无菌物品存放室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

严格无菌操作规程，每季度无菌室人员做手细菌培养一次。

3.无菌物品存放接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，包外指示胶带是否达到灭菌效果。

4.每日检查无菌物品不得有过期物品，确保有效期内使用。

过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每季度细菌培养一次。

5.无菌物品存放室每季度一次空气细菌培养。

6.一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放室。

7.无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。

8.无菌物品发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

9.运送无菌物品的车使用后，应清洁处理，干燥存放。

七、监测要求和方法：

1.器械、器具和物品清洗质量的监测

1.1日常监测：

在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。

清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

1.2定期抽查：

每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。

2.清洗消毒器及其质量的监测：

2.1日常监测：

应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。

2.2定期监测：

2.2.1对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。

当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。

2.2.2监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。

清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。

2.2.3清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行监测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。

3.湿热消毒质量的监测：

3.1清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。

方法首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。

3.2应监测、记录每次消毒的温度与时间或A。

值。

监测结果应符合WS310.2的要求。

3.3应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。

监测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。

3.4化学消毒：

应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。

4.灭菌质量的监测：

4.1通用要求：

4.1.1物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

4.1.2包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。

并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

4.1.3生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

4.2压力蒸汽灭菌的监测：

4.2.1物理监测法：

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

温度波动范围在+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

4.2.2B-D试验：

预真空（包括动脉真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。

B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。

4.2.3化学监测法：

4.2.3.1应进行包外、包内化学指示物监测。

具体要求为灭菌包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。

如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。

通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

4.2.3.2采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时。

应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

4.2.4生物监测法：

4.2.4.1应每周监测一次。

4.2.4.2紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。

5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

4.2.5灭菌器新安装、移位和大修后的监测：

应进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB18278的有关要求。

对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。

预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

4.3过氧化氢等离子灭菌的监测：

4.3.1物理监测法：

每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。

灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

4.3.2化学监测法：

每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

4.3.3生物监测法：

应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。

八、质量控制过程的记录与可追溯要求：

应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：

1.应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。

2应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。

3.应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召开制度。