151颅脑损伤恢复期康复临床路径_精品文档.doc
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颅脑损伤恢复期康复临床路径
（2016年版）
一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床表现
（1）意识障碍
（2）运动功能障碍
（3）感觉功能障碍
（4）言语功能障碍
（5）吞咽功能障碍
（6）认知功能障碍
（7）精神、情感、心理障碍
（8）膀胱及直肠功能障碍
（9）日常生活功能障碍
（10）脑神经麻痹
2.影像检查：
头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。
（三）康复评定。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）
1.一般情况。
包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
2.康复专科评定。
入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。
评定内容包括：
（1）意识状态的评定
（2）运动功能的评定
（3）感觉功能的评定
（4）言语功能的评定
（5）吞咽功能的评定
（6）认知功能的评定
（7）精神、情感、心理状态的评定
（8）膀胱及直肠功能的评定
（9）日常生活功能的评定
（四）治疗方案的选择。
根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
1.临床常规治疗：
2.康复治疗
（1）体位摆放与处理
（2）意识障碍处理
（3）运动治疗
（4）作业治疗
（5）物理因子治疗
（6）认知功能训练
（7）言语治疗
（8）吞咽治疗
（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练
（10）心理行为治疗
（11）中医治疗
（12）痉挛处理
3.常见并发症的处理，
（1）感染的治疗
（2）深静脉血栓的治疗
（3）压疮的治疗
（4）异位骨化的治疗
（5）其它：
如骨质疏松、关节挛缩。
（五）临床路径标准住院日为21-28天。
（六）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合颅脑损伤。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。
（七）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（4）心电图检查。
2.根据具体情况可选择的检查项目：
（1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA
（2）心、肺功能检查
（3）超声检查：
心脏、血管、腹部等
（八）出院标准。
1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期
2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。
2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单
适用对象：
第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
21-28天
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□采集病史，体格检查
□上级医师查房与入院病情康复评定
□完善辅助检查
□评估既往辅助检查结果，确定复查时间
□确定初步诊断及治疗方案
□签订相关医疗文书及项目实施协议
□完成首次病程记录，入院记录等病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□二级护理
□基础疾病用药
□神经系统用药
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□初期康复评定
□血常规、尿常规、大便常规
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱
□乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体
□心电图、X线胸片，B超
□其他临时医嘱
主要护理工作
□入院宣教及护理评估记录。
□正确体位摆放
□正确执行医嘱
□观察病情变化
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3天
住院第4–12天
主
要
诊
疗
工
作
□常规血液，尿液，大便取样检查
□主治医师查房
□追访检查结果
□书写病程记录
□完成上级医师查房记录
□申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书
□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□康复训练
□主任/副主任医师查房
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□完成初期康复评定并记录
□制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划
□康复训练
□三级医师查房
□评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□康复训练
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□神经营养药物
□其他用药依据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□康复评定
□必要的辅助检查
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□神经营养药物
□其他用药依据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□初期康复评定
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□神经营养药物
□其他用药依据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变化
□生活与心理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变化
□生活与心理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变化
□生活与心理护理
病情
变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第13-19天
住院第20-27天
（出院前日）
住院21-28天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房
□评定患者神经功能状态及康复训练情况
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□康复训练
□完成中期康复评定
□三级医师查房
□根据中期康复评定调整治疗方案
□完成上级医师查房记录
□康复训练
□完成末期康复评定
□完成出院康复指导，交代注意事项
□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院康复指导
□患者办理出院手续，出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□神经营养药物
□其他用药依据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□依据病情需要下达
□中期康复评定
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□神经营养药物
□其他用药依据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□依据病情需要下达
□末期康复评定
□矫形器制作
临时医嘱：
□通知出院
□依据病情给予出院带药及出院康复指导
□出院带药
主要
护理
工作
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变化
□生活与心理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变化
□出院用药指导
□出院护理指导
□出院带药服用指导
□康复护理指导
□告知复诊时间和地点
病情
变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
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