安全评价方法11-18.ppt

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2121事事件件树树分分析析事件树分析事件树分析ETA（EventTreeAnalysis），也称，也称为事故过程分析，其实质是利用逻辑思维的规为事故过程分析，其实质是利用逻辑思维的规律和形式，分析事故的起因、发展和结果的整律和形式，分析事故的起因、发展和结果的整个过程。

个过程。

它从某一它从某一初因事件初因事件起，顺序分析各起，顺序分析各环节事件环节事件成成功或失败的发展变化过程，并预测各种可能结功或失败的发展变化过程，并预测各种可能结果的分析方法，即时序逻辑分析方法。

果的分析方法，即时序逻辑分析方法。

初因事件初因事件是指在一定条件下能造成事故后果的是指在一定条件下能造成事故后果的最初的原因事件；最初的原因事件；环节事件环节事件是指出现在初因事是指出现在初因事件后一系列造成事故后果的其它原因事件；各件后一系列造成事故后果的其它原因事件；各种可能结果在事件树分析中称为种可能结果在事件树分析中称为结果事件结果事件。

21.2事件树分析的原理事件树分析的原理o事事件件树树分分析析最最初初用用于于系系统统的的可可靠靠性性分分析析，它它是是一一种种用用元元件件的的可可靠靠性性表表示示系系统统可可靠靠性性的的系系统统分分析析方方法。

法。

o系系统统中中的的每每一一个个元元件件，都都存存在在具具有有或或不不具具有有某某种种规定功能的两种可能。

规定功能的两种可能。

o元元件件正正常常，说说明明其其具具有有某某种种规规定定功功能能，称称为为成成功功，其其状状态态值值为为1；元元件件失失效效，则则说说明明不不具具有有某某种种规规定定功能，称为失败，其状态值为功能，称为失败，其状态值为0。

o按按照照系系统统的的构构成成状状况况，顺顺序序分分析析各各元元件件成成功功、失失败败的的两两种种可可能能性性，一一般般将将成成功功作作为为上上分分支支，将将失失败败均均作作为为下下分分支支，不不断断延延续续分分析析，直直到到最最后后一一个个元件，最终形成一个水平放置的树形图。

元件，最终形成一个水平放置的树形图。

事件树分析的原理事件树分析的原理o例例如如，有有一一泵泵和和两两个个阀阀门门串串联联的的物物料料输输送送系系统统，如下图所示。

如下图所示。

事件树分析的原理事件树分析的原理事件树分析的原理事件树分析的原理系统可靠性的事件树分析是以系统可靠性的事件树分析是以硬件系统硬件系统为分析对象，为分析对象，分析元件的正常状态和失效状态；而伤亡事故的事分析元件的正常状态和失效状态；而伤亡事故的事件树分析则是以人、物和环境的件树分析则是以人、物和环境的综合系统综合系统为对象，为对象，分析各事件成功与失败的两种情况，从而预测各种分析各事件成功与失败的两种情况，从而预测各种可能的结果。

可能的结果。

一一起起伤伤亡亡事事故故总总是是由由许许多多事事件件按按着着时时间间的的顺顺序序相相继继发发生生和和演演变变而而成成的的，后后一一事事件件的的发发生生是是以以前前一一事事件件为为前前提提。

瞬瞬间间造造成成的的事事故故后后果果，往往往往是是多多环环节节事事件件连续失效而酿成的。

连续失效而酿成的。

事事件件树树分分析析适适用用于于多多环环节节事事件件或或多多重重保保护护系系统统的的危危险性分析。

险性分析。

21.2事件树分析的过程事件树分析的过程事件树分析通常包括事件树分析通常包括6个步骤：

个步骤：

1）确定初始事件确定初始事件（可能引发感兴趣事故的初始事件）（可能引发感兴趣事故的初始事件）。

初始事件应当是系统故障、设备故障、人为失误。

初始事件应当是系统故障、设备故障、人为失误或工艺异常。

或工艺异常。

2）识别能消除初始事件的安全设计功能识别能消除初始事件的安全设计功能。

可被看成。

可被看成防止初始事件造成后果的预防措施。

防止初始事件造成后果的预防措施。

3）编制事件树编制事件树。

4）描述导致事故的顺序描述导致事故的顺序。

应说明由初始事件引起的。

应说明由初始事件引起的一系列结果，其中某一序列或多个序列有可能表示一系列结果，其中某一序列或多个序列有可能表示安全回复到正常状态或有序地停车。

从安全角度看，安全回复到正常状态或有序地停车。

从安全角度看，其重要意义在于得到事故的后果。

其重要意义在于得到事故的后果。

21.2事件树分析的过程事件树分析的过程5）确定事故顺序的最小割集确定事故顺序的最小割集。

用故障树分析对事件树。

用故障树分析对事件树事故序列加以分析，以便确定其最小割集。

每一事故事故序列加以分析，以便确定其最小割集。

每一事故序列都是由一系列安全系统失败组成，并以序列都是由一系列安全系统失败组成，并以“与门与门”逻辑及初始事件相关。

这样，每一事故序列都可以被逻辑及初始事件相关。

这样，每一事故序列都可以被看做是由看做是由“事故序列（结果）事故序列（结果）”作为顶上事件的故障作为顶上事件的故障树，并用树，并用“与门与门”将初始事件和一系列安全系统失败将初始事件和一系列安全系统失败（故障）与（故障）与“事故序列（结果）事故序列（结果）”（顶上事相连接件）（顶上事相连接件）相连接。

相连接。

6）编制分析结果编制分析结果。

事件树分析的最后一步是将分析研。

事件树分析的最后一步是将分析研究的结果汇总，分析人员应对初始事件、一系列的假究的结果汇总，分析人员应对初始事件、一系列的假设和事件树模式等进行分析，并列出事故的最小割集。

设和事件树模式等进行分析，并列出事故的最小割集。

列出讨论的不同事故后果和从事件树分析得到的建议列出讨论的不同事故后果和从事件树分析得到的建议措施。

措施。

21.3行人过马路的事件树分析行人过马路的事件树分析P（A）P（B2）P（C2）P（D2）P（E1）P（F2）P（A）P（B2）P（C2）P（D2）P（E2）维修工人从清洗装置上摔下死亡的维修工人从清洗装置上摔下死亡的ETA21.4事件树分析的作用事件树分析的作用1.能够指出如何不发生事故，以对职工进行直能够指出如何不发生事故，以对职工进行直观的安全教育；观的安全教育；2.能够指出消除事故的根本措施，改进系统的能够指出消除事故的根本措施，改进系统的安全状况；安全状况；3.从宏观角度分析系统可能发生的事故，掌握从宏观角度分析系统可能发生的事故，掌握事故发生的规律；事故发生的规律；4.可以找出最严重的事故后果，为故障树分析可以找出最严重的事故后果，为故障树分析确定顶上事件提供依据。

确定顶上事件提供依据。

2222原因原因后果分析方法后果分析方法原因原因后果分析后果分析CCA（CauseCensequenceAnalysis）方法是把事件树）方法是把事件树“顺推顺推”特点和故障树特点和故障树“逆推逆推”特点融为一体的方法，该方法表示了事故特点融为一体的方法，该方法表示了事故与许多可能的基本事件的关系。

与许多可能的基本事件的关系。

CCA的的优点优点是使用了从两个方面展开的图解法，向是使用了从两个方面展开的图解法，向前的是事件的结果，向后的是事件的基本原因。

由前的是事件的结果，向后的是事件的基本原因。

由于故障树和事件树比较烦琐，于故障树和事件树比较烦琐，CCA的优点是用简单的优点是用简单的模型来表示事故的原因和后果。

的模型来表示事故的原因和后果。

对一个具体的事故序列来说，原因后果的求解是事对一个具体的事故序列来说，原因后果的求解是事故序列的最小割集。

与故障树的最小割集类似，这故序列的最小割集。

与故障树的最小割集类似，这些割集表示产生每个事故序列的基本原因。

些割集表示产生每个事故序列的基本原因。

22.2原因原因后果分析步骤后果分析步骤1）选择评价的事件。

）选择评价的事件。

o从从顶顶上上事事件件和和初初发发事事件件两两方方面面提提出出事事件件。

事事件件树树和和原原因因后后果分析的不同之处，主要是树中使用的符号不一致。

果分析的不同之处，主要是树中使用的符号不一致。

2）确确定定影影响响事事故故进进程程的的安安全全功功能能（系系统统、作作业业人人员员的的行行动动，等等）。

3）提出事故扩展的路径（事件树分析）。

）提出事故扩展的路径（事件树分析）。

非是安全措施输入输出事故序列后果介绍22.2原因原因后果分析步骤后果分析步骤4）找找出出起起始始事事件件和和安安全全功功能能失失败败事事件件，并并确确定定基基本本原原因因（故障树分析）。

（故障树分析）。

o将每一个故障按故障树顶上事件进行处理。

将每一个故障按故障树顶上事件进行处理。

5）确确定定事事故故序序列列的的最最小小割割集集方方法法与与确确定定故故障障树树最最小小割割集集的方法大致相同。

的方法大致相同。

6）排列或评价分析结果，编制评价结果。

）排列或评价分析结果，编制评价结果。

o有关的系统分析说明，列出用有关的系统分析说明，列出用CCA法找出的安全措施。

法找出的安全措施。

例例：

将将“氧氧化化反反应应器器的的冷冷却却水水断断流流”作作为为初初始始事事件件。

设设计计了了如如下下安安全全功功能能（措措施施）来来应应对对初初始始事事件件：

氧氧化化反反应应器器高高温温报报警警，向向操操作作工工提提示示报报警警温温度度tt11；操操作作工工重重新新向向反反应应器器通通冷冷却却水水；在在温温度度达达到到tt22时时，反反应应器器自动停车。

自动停车。

22.3因果分析图法（鱼刺图法）因果分析法的概念及绘制因果分析法的概念及绘制定义：

把系统中产生事故的原因及造成的结果所：

把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示的方法。

加以全面表示的方法。

用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因果分析图，其形状象鱼刺，故也叫，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图。

鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原因，依次用大、中、小箭头标出。

因，依次用大、中、小箭头标出。

鱼刺图因果分析的步骤因果分析的步骤1）确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端；画出主干，箭头指向右端；2）确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝；作者、操作对象、环境等，画出大枝；3）将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因；将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因；4）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；5）确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象；点控制对象；6）注明鱼刺图的名称。

注明鱼刺图的名称。

因果分析的应用实例例例1：

某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸：

某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故。

事故调查得出的直接原因为：

弹丸飞伤亡事故。

事故调查得出的直接原因为：

弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近约行不正常，实际弹着点比预计落点近约1000m，横向偏左横向偏左706m，正好落在观测人员附近爆炸。

据正好落在观测人员附近爆炸。

据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。

调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。

炮弹爆炸伤人因果分析图事故原因分析1）操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹丸飞行不稳定；弹丸飞行不稳定；2）操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左；弹丸飞行轨迹偏左；3）由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。

炸伤人。

v上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主上述第三条原因为客观因素，所以事故原因