陕西省13115科技创新工程计划项目.docx

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陕西省13115科技创新工程计划项目

陕西省“13115”科技创新工程

重大科技产业化项目

验收申请表

验申产字[]第号

项目名称：

项目编号：

项目承担单位：

（盖章）

申请验收日期：

组织验收单位：

受理日期：

经办人：

（签字）

陕西省科学技术厅印制

声明

经核实，本表中所填写数据和情况描述准确无误，填表单位对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。

项目负责人（签字）：

日期：

项目承担单位负责人（签字）：

日期：

填写说明

1、项目名称：

应与陕西省“13115”科技创新工程重大科技专项计划中所列项目名称一致；

2、项目承担单位：

指承担该项目的主要研制任务的单位，由二个以上单位共同完成时，原则按计划合同书中研制单位的顺序由第一完成单位填写；如有变化，填写前完成单位必须协商一致，并提交项目变更批准材料；

3、申请验收日期：

由项目完成单位填写，并以盖章日期为准；

4、组织验收单位：

省科技厅或其授权组织验收的其它科技管理部门，由项目承担单位填写；

5、受理日期：

指项目承担单位将本验收申请表送达组织验收单位的日期，由经办人填写并签字；

6、项目计划类别：

重大科技产业化

7、项目编号：

指陕西省“13115”科技创新工程计划中所列编号；

8、项目起始时间：

指该项目开始研究或开发的时间，以计划合同书上的时间为准；

9、项目终止时间：

指该项目的最终完成时间；

10、项目承担单位：

（1）单位名称：

即封面上的项目承担单位；

（2）隶属关系：

指项目承担单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写；

（3）单位属性：

指项目第一完成单位在：

①独立科研机构；②大专院校；③企业；④其他等四类性质中属于哪一类，在括号中填相应的数字即可。

（4）联系人：

指项目承担单位的该项目的负责人，或负责办理验收事宜的人员。

11、内容简介，应包括如下内容：

（1）技术领域和技术原理；

（2）性能指标（写明计划合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标）；

（3）与国内外同类技术比较及项目的创造性、先进性；

（4）作用意义（直接经济效益和对本地区、本行业科技进步与经济社会发展的意义）；

（5）本项目应用推广的前景、范围、条件，存在的问题和改进意见；

（6）下一步的目标和打算。

12、项目有关资料目录，包括

（1）项目申请书；

（2）项目合同书；

（3）项目工作总结报告；

（4）项目技术总结报告；

（5）项目技术或产品检测报告；

（6）其它有关资料。

13、主要研究人员：

由项目承担单位根据研究人员对项目的贡献大小顺序填写，并应得所有承担单位的认可；

14、项目承担单位意见：

由项目承担单位填写，经领导签字后，加盖单位公章；

15、归口管理部门意见：

由项目归口管理部门填写，经部门领导签字后，加盖单位公章；

16、组织验收单位意见：

由组织验收单位填写，由经办人和单位领导签字；

17、验收形式：

由组织验收单位填写。

项目名称

项目类别

项目编号

项目起始时间

项目完成时间

项目承担单位

单位名称

单位

属性

（）

1、独立科研机构；2、大专院校；3、企业；4、其他。

隶属关系

单位地址

联系人

联系电话

邮政编码

项目验收资料目录

项目有关内容简介

1、总体目标（项目执行期内）

新增投资

万元

累计实现销售收入

万元

累计实现净利润

万元

累计上缴税收

万元

累计创汇

万元

实现年生产规模（能力）达到

2、经济指标（项目完成时）

年销售收入

万元

年利税

万元

新增就业人数

人

3、技术指标

项目主要产品性能

4、质量标准

实施单位通过的质量认证体系

项目产品执行的质量标准

项目通过的国家相关行业许可证

项目有关技术、经济指标完成情况

经费决算（预算执行）表

单位：

万元

资金来源

投资金额

年度投资情况

决算（预算执行）

年

年

年

计划投资

实际到位

计划投资

实际到位

计划投资

实际到位

计划下达

总支出

申请财政资金

合作共建单位投入

依托单位投入

银行贷款

自筹资金

其它资金（填写具体名称）

合计

财政科技经费（13115专项）

预算支出科目

财政资助

实际支出

特别说明

设备费

工程咨询设计费

能源材料费

贷款利息费

试验外协费

租赁费

信息费

差旅费

会议费

期初运行费

劳务费

其它费用（填写具体名称）

合计

主要参加人员名单

序号

姓名

性别

出生年月

技术职称

学历

在项目中所承担任务

工作单位

项目承担单位意见

领导签字：

（盖章）

年月日

归口管理部门意见

领导签字：

（盖章）

年月日

省科技厅主管业务处室意见

处长签字：

（盖章）

年月日

省科技厅发展计划处意见

经办人：

建议验收形式：

处长签字：

（盖章）

年月日

主管领导审批意见

领导签字：

（盖章）

年月日