高血压基层诊疗指南实践版.docx
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高血压基层诊疗指南实践版
高血压基层诊疗指南（实践版・2019）
近日发布的《高血压基层诊疗指南（实践版?
2019）》对高血压的定义与分类、诊断、危险分层与转诊、治疗、高血压急症和亚急症的急诊处置、疾病管理等内容进行了阐述。
诊断和危险分层
在诊断和评估方面，基本推荐是:
在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量；鼓励患者做家庭血压监测（HBPM）;优化推荐为：
在基本推荐基础上，有条件的医疗机构可配备动态血压监测（ABPM）设备，有ABPM指征的患者需做该项检测。
表1不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准
作用
逵析标准
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求履血圧笛週
诊播為点医、追行直広水平分拔以段珮障任疗效的常用方法
（I）
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SBP>140mmHg袒或l>BP>90nunllg
24hr«iSBP>l30fV^PBE>80rnnillKi白ff
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120mmHp^-RDBP>70arnUg
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在心血管风险分层方面,基本推荐为：
根据病史、体格检查和基本推
荐的实验室检查项目，采用简易风险分层方法，对心血管风险进行分层;
优化推荐为：
根据全面的风险分层方法，对心血管风险进行分层。
心血贊危险因素:
•斋血压1-3级
•男性＞55罠如t＞65审
1-2个.
•吸烟或玻动吸烟
•餾Fl：
男件羽）呃•女性纬5临或肥即BM428kgW）
•早发心血管病家族史（一级亲国发病年齡；〈50岁）
是否存在杷器官易審：
•左心室肥厚
•血肌酊浓度轻度升髙喊eCFR
30-59ml-i»iri^-（L73耐
是否并存临床疾病；
•脑血皆疾病（缺血性卒中、出血性卒中、tia）
•心脏疾病（心绞汛心肌梗死偎性心力酬兀務龍动）
■糖恶
•外周血管删
•肾脏疾荊（血肌肝浓度明显升阳或€GFRCOml・min」・（l・73m1）叫蛋广际＞300rn#24h]
•帀.度筍血斥性視网股病勢:
出血或滲出•視孔头朮肿丿
图1高血压危险评估的临床路径
2~3个.中危
f扱窩危
药物治疗
1.治疗原则
应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。
（1）起始剂量：
一般患者采用常规剂量；老年人特别是高龄老年人从安全考虑，初始治疗可先采用小剂量，能耐受增加至常规剂量及足剂量。
（2）长效降压药物：
优先推荐可以维持24h的长效降压药物。
如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药，以达到平稳控制血压。
（3）联合j台疗：
对SBPn160mmHg和/或DBPnIOOmmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者、或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。
对SBP>140mmHg和戚DBP>90mmHg的患者,也可起始小剂量联合治疗。
（4）个体化治疗：
根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以
及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。
（5）药物经济学：
高血压需终生治疗，需要考虑成本/效益。
2.治疗药物的选择
常用的五大类降压药物［血管紧张索转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素口受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和p受体阻滞剂］均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针对性药物个体化治疗。
表2高血压临床常用药物的适应证?
适应证
CCB
ACEI
ARB
利尿利
P受体阴滞剖
左心
+
+
+
+
+
+
+c
-
+
心驱死后
+
+
+
心力翅
_b
+
+
+
+
心房颤
+
+
脑血管病
+
+
+
+
颈动脉内中膜
+
+
+
-
-
蛋白尿/微量白蛋白尿
-
+
+
-
-
肾功粉全
±
+
+
-
+
+
+
+
±
糖弼
±
+
+
±
-
MS异常
±
+
+
■
■
注：
CCB钙通道阻滞剂（二氢毗卩定类）；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素II受体阻滞剂；+适用；-证据不足或不适用；土可能适用；a对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；b氨氯地平和
非洛地平可用；C冠心病二级预防；d螺内酯；e估算的肾小球滤过率＜30ml?
min-1?
（1.73m2）-1时应选用蒔利尿剂
3.联合治疗
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。
为了达到目标血压水
平，大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。
高血压联合治疗方案见图2o
药物治疗选择
血压＜160/100mmHg-,
或髙干目标血压＜20/
10mm昭或低/中危
SBP?
!
60mmHg和/•或DBP2100mmHg-.或SBP离于目标血压20mmHg和/或DBP岛于目标血压10mmHg«或髙危朋再危患音
单药起始治疗“
联合起始洽疗b
第一步
第二步
第三步
EHHE
|cu||a4d|[^T||c+b||7]
C+A+l）C+AtB
|oa||a7『od|[c+b|[7|
C4A4DC+A^B
町即加其他降爪药
注-SDP收缩m：
DBP收縮flhC钙通逍阻滞剂（二虫毗碇类）:
A血悖紧张索转换材抑制剂或血背栄张素11覺体赭抗剂;D暉啖类利尿剂;B卩受体阻滞剂十倚定复方制剂;•对血"4140/90mmHg的応血用也者・迫町起的联合治疗;卜包括剂ht递增到足剂鈕;immHE）」33lcPd
图2高血压患者单药或联合治疗方案
4.特殊人群的降压治疗方案
（1）老年高血压
65〜79岁的晋通老年人，SBP>150mmHg和/或DBPn90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg时可考虑药物治疗；>80岁的老年人，SBP>160mmHg时开始药物治疗。
65〜79岁的老年人,首先应降至<150/90mmHg;如能耐受,可进一步降至<140/90mmHg。
n80岁的老年人应降至<150/90mmHg。
（2）高血压合并卒中
病情稳定的卒中患者,SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90mmHg。
急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。
急性脑出血的降压治疗：
SBP＞220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压;患者SBP＞180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。
（3）高血压合并冠心病
推荐＜140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至＜130/80mmHg,应注意DBP不宜降得过低。
稳定性心绞痛的降压药物应首选P受体阻滞剂或CCB。
（4）高血压合并心力衰竭
推荐的降压目标为＜130/80mmHg。
高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首选AC臼（不能耐受者可用ARB）、p受体阻滞剂和螺内酯。
（5）高血压合并肾脏疾病
慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：
无白蛋白尿者为<140/90
mmHg,有白蛋白尿者为v130/80mmHg。
建议18-60岁的CKD合并高血压患者在SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg时启动药物降压治疗。
CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药，但不建议AC臼和ARB联合。
（6）高血压合并糖尿病
糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。
SBP在130-139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。
如血压不能达标,采用药物治疗。
SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg的患者z应在非药物治疗
基础上立即开始用药。
伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。
首选ACEI或ARB;如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。
（7）难治性高血压
确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。
寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。
推荐选择常规剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS阻滞於卩制剂+CCB+嚷嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。
注：
如不达标转上级医院评估和治疗；5BP收缩压;DBP舒张压;C钙通道阻滞剂（二氢毗喘类）；D利尿剂；A血管紧张素转换礴抑制刑；或血管紧张素U受体拮扰剂;B卩受体阻滞刑；SPC单片固定复方（包括新型以及国产传统长效复方）;心率快时加P受体阻滞剂；1mmHg=0.133kPa
图3无合并症高血压患者的治疗流程
第一步第二步第三步
注:
a血管紧张索转换酶抑制剂或血管紧张素n受体拮抗剂;b
p受体阻滞剂;C钙通道阻滞剂（二氢毗展类）;D利尿剂
图4有合并症高血压患者的治疗流程
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