高血压基层诊疗指南实践版.docx

1、高血压基层诊疗指南实践版高血压基层诊疗指南（实践版2019 ）近日发布的高血压基层诊疗指南（实践版?2019 ）对高血压的定 义与分类、诊断、危险分层与转诊、治疗、高血压急症和亚急症的急诊处 置、疾病管理等内容进行了阐述。诊断和危险分层在诊断和评估方面，基本推荐是:在医疗机构所有高血压患者都需做 诊室血压测量；鼓励患者做家庭血压监测（HBPM）;优化推荐为：在基本 推荐基础上，有条件的医疗机构可配备动态血压监测（ABPM ）设备，有 ABPM指征的患者需做该项检测。表1不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准作用逵析标准鮭附Ji求履血圧笛週诊播為点医、追行直広水平分拔以段珮障任疗效的常用方法（

2、I）诊醮白大衣高庖氏、舷戴性祥n压和从悅仪何离血任$（刃戒来杲鬲的血伍节*与变畀汴HA降压疗点金时包松清 皿、耳就那何）的依检制（“用于一腋只血乐怎打的白我家处由你孟巒,以fl?左别白大衣誉 之旅如性禹血庄和歧治性离徑.评伪述枪时復异辅嵌科加压疗效預眦血管姻及侦启等SBP 140 mmH g 袒或 lB P90 nunll g24 h riSBPl30 fVPBE80rnnillKi 白 ffnvuHp 机减 DBP85 R；何 S8P120 mmHp-R DBP70 arnUg粋口 3S 的“1 rrnnH 沪 033在心血管风险分层方面,基本推荐为：根据病史、体格检查和基本推荐的实验室检查

3、项目，采用简易风险分层方法，对心血管风险进行分层;优化推荐为：根据全面的风险分层方法，对心血管风险进行分层。心血贊危险因素:斋血压1-3级男性55罠如t 65审1-2个.吸烟或玻动吸烟餾Fl ：男件羽）呃女性纬5临 或肥即BM428kgW）早发心血管病家族史（一级亲 国发病年齡；50岁）是否存在杷器官易審：左心室肥厚血肌酊浓度轻度升髙喊eCFR30-59 ml-iiri-（L73 耐是否并存临床疾病；脑血皆疾病（缺血性卒中、出血 性卒中、tia）心脏疾病（心绞汛心肌梗死偎 性心力酬兀務龍动）糖恶外周血管删肾脏疾荊（血肌肝浓度明显升阳 或GFRCOmlmin（l73 m1）叫蛋广际300rn#2

4、4 h帀.度筍血斥性視网股病勢:出血 或滲出視孔头朮肿丿图1高血压危险评估的临床路径23 个. 中危f扱窩危药物治疗1 .治疗原则应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。(1)起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人特别是高龄老年人 从安全考虑，初始治疗可先采用小剂量，能耐受增加至常规剂量及足剂量。(2 )长效降压药物：优先推荐可以维持24 h的长效降压药物。如使 用中、短效制剂，则需每天23次给药，以达到平稳控制血压。(3 )联合j台疗：对 SBPn160mmHg 和/或 DBPnIOOmmHg、SBP 高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10 mmHg或高危及 以上患

5、者、或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括 自由联合或单片复方制剂。对SBP140 mmHg和戚DBP90 mmHg 的患者,也可起始小剂量联合治疗。(4)个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。（5）药物经济学：高血压需终生治疗，需要考虑成本/效益。2.治疗药物的选择常用的五大类降压药物血管紧张索转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧 张素口受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB ）、利尿剂和p受体阻 滞剂均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针 对性药物个体化治疗。表2高血压临床常用

6、药物的适应证?适应证CCBACEIARB利尿利P受体阴滞剖左心+c-+心驱死后+心力翅_b+心房颤+脑血管病+颈动脉内中膜+-蛋白尿/微量白 蛋白尿-+-肾功粉全+-+糖弼+-MS异常+注：CCB钙通道阻滞剂（二氢毗卩定类）；ACEI血管紧张素转换酶抑 制剂；ARB血管紧张素II受体阻滞剂；+适用；-证据不足或不适用；土可 能适用；a对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；b氨氯地平和非洛地平可用；C冠心病二级预防；d螺内酯；e估算的肾小球滤过率30 ml?min-1? （ 1.73 m2 ） -1时应选用蒔利尿剂3.联合治疗联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，

7、大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方 案见图2o药物治疗选择血压 160/100 mmHg-,或髙干目标血压20/10 mm昭或低/中危SBP?!60 mmHg 和/或 DBP2100 mmHg-.或 SBP离于目标血压20 mmHg和/或DBP岛于 目标血压10 mmHg 或髙危朋再危患音单药起始治疗“联合起始洽疗b第一步第二步第三步E H H E|cu|a4d|T|c+b|7C+A+l) C+AtB|oa| a7od|c+b|7|C4A4D C+AB町即加其他降爪药注-SDP收缩m：DBP收縮flhC钙通逍阻滞剂（二虫毗碇类）:A血悖紧张索转换 材抑制剂或血背栄张素

8、11覺体赭抗剂;D暉啖类利尿剂;B卩受体阻滞剂十倚定 复方制剂;对血4140/90 mmHg的応血用也者迫町起的联合治疗;卜包括剂ht 递增到足剂鈕;immHE）33lcPd图2高血压患者单药或联合治疗方案4.特殊人群的降压治疗方案(1 )老年高血压6579岁的晋通老年人，SBP150 mmHg和/或DBPn90 mmHg 时推荐开始药物治疗，SBP140 mmHg和/或DBP90 mmHg时可考 虑药物治疗；80岁的老年人，SBP160 mmHg时开始药物治疗。6579岁的老年人,首先应降至150/90 mmHg ;如能耐受,可进 一步降至140/90 mmHg。n80岁的老年人应降至140

9、 mmHg和/或DBP90 mmHg时 应启动降压治疗，降压目标为 140/90 mmHg。急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在180/110 mmHg。急性脑出血的降压治疗：SBP220 mmHg时，应积极使用静脉降压 药物降低血压;患者SBP180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压， 160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。(3)高血压合并冠心病推荐140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如 能耐受，可降至130/80 mmHg ,应注意DBP不宜降得过低。稳定性心绞痛的降压药物应首选P受体阻滞剂或CCB。(4)高血压合并心力衰竭推荐的降压目标为130/

10、80 mmHg。高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF )首选AC臼(不能 耐受者可用ARB ) 、 p受体阻滞剂和螺内酯。(5)高血压合并肾脏疾病慢性肾脏病(CKD )患者的降压目标：无白蛋白尿者为140 mmHg和/或 DBP90 mmHg时启动药物降压治疗。CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB ,单 独或联合其他降压药，但不建议AC臼和ARB联合。(6)高血压合并糖尿病糖尿病患者的降压目标为140 mmHg和/或DBP90 mmHg的患者z应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。首选ACEI或ARB ;如需联合用药，以ACE

11、I或ARB为基础。(7)难治性高血压确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。推荐选择常规剂量的肾素-血管紧张素系统(RAS阻滞於卩制剂+CCB + 嚷嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达 到全剂量。注：如不达标转上级医院评估和治疗；5BP收缩压;DBP舒张 压;C钙通道阻滞剂（二氢毗喘类）；D利尿剂；A血管紧张素转 换礴抑制刑；或血管紧张素U受体拮扰剂;B卩受体阻滞刑；SPC 单片固定复方（包括新型以及国产传统长效复方）;心率快时加 P 受体阻滞剂；1 mmHg=0.133 kPa图3无合并症高血压患者的治疗流程第一步 第二步 第三步注:a血管紧张索转换酶抑制剂或血管紧张素n受体拮抗剂;bp受体阻滞剂;C钙通道阻滞剂（二氢毗展类）;D利尿剂图4有合并症高血压患者的治疗流程