医疗机构录用或聘用人员证明.docx

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医疗机构录用或聘用人员证明

医疗机构录用或聘用人员证明

兹有为我院（卫生所、诊所）护士工作人员，经临床理论及技术考核合格，安排在岗位，同意其申请护士延续注册。

日期：

单位盖章：

护士延续注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

10.申请人工作科室，填写门诊、病房、中医病房、中医门诊、急诊（科）室、监护室、手术室、产房（助产）、社区护理、供应室、护理部、医院感染（科）、医技科室、其他

11.申请人职务，填写护理部主任、护理部副主任、科护士长、护士长、无、其他

注：

此表需要A4纸正反面打印

护士延续注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

中专

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

河北省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

2005年月日

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

河北省护士注册体检表

姓名

性别

民族

照片

出生日期

出生地

婚否

身份证号

联系电话

工作单位

家族史

既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√）

精神病有□无□心血管病有□无□

癔病有□无□脑血管病有□无□

癫痫病有□无□慢性肾炎有□无□

严重神经官能症有□无□糖尿病有□无□

吸食、注射毒品史有□无□慢性呼吸系统疾病有□无□

传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

其他疾病有□无□

（上述各项如有，请具体注明）

内

科

血压

心脏及血管

医师意见：

签字：

肺及呼吸道

腹部器官

神经及精神

其他

外

科

身高

体重

医师意见

签字：

皮肤

头、颈

脊柱

四肢

肛门生殖器

其他

眼科

裸眼/矫正视力

眼底

医师意见：

签字：

色觉

其他

耳鼻喉

听力

嗅觉

医师意见：

签字：

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

医师签字：

胸部X线检查

医师签字：

腹部超声检查

医师签字：

化验结果

血常规：

肝功能：

肾功能：

其他：

（必查项目：

血常规、肝功能、肾功能）

体检结果

主检医师签字：

体检医院盖章

年月日

医疗执业许可证副本复印件（加盖公章）

注：

背面复印最新年度校验记录

身份证复印件

正面

反面

延续注册人员名单

序号

科室

姓名

资格证书号码

执业证书号码

身份证号码

工作单位

首次注册日期

注册有效期

注1：

此表为横表（仅限于这一页）

注2：

延续注册申请表需双份