中医体质问卷含老年人33项及非老年人66项.docx
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中医体质问卷含老年人33项及非老年人66项
家庭档案编号：
4201□□-□□-□-□□-□□□□□□个人序号：
□□中医体质分类及健康指导套餐服务表
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
中医体质辨
识结论你是
1.平和体质（1.是、2.倾向、3.否）
2.气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
3.阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
4.阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
5.痰湿体质（1.是、2.倾向、3.否）
6.湿热体质（1.是、2.倾向、3.否）
7.血瘀体质（1.是、2.倾向、3.否）
8.气郁体质（1.是、2.倾向、3.否）
9.特秉体质（1.是、2.倾向、3.否）
体
质
养
生
健
康
指
导
体
质
养
生
健
康
指
导
1.平和体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
均衡营养，粗精搭配
2.运动调养：
坚持适度体育锻炼、气功、太极拳、五禽戏等
3.情志调养：
性情豁达，心态平和
4.起居调养：
早睡早起，居处安静
5.音乐调养：
6.其他方法：
按摩足三里、气海等穴位
7.平和型体质健教处方
2.气虚体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
忌生冷，多食小米、粳米、牛肉、胡萝卜、香菇等，可常食用人参、莲子肉汤
2.运动调养：
可适度散步，忌剧烈体育运动
3.情志调养：
忌思虑
4.起居调养：
避风寒，不宜过劳
5.音乐调养：
6.其他方法：
按摩足三里、气海、关元等穴位
7.气虚型体质健教处方
3.阳虚体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉
2.运动调养：
适度运动，不宜过劳
3.情志调养：
保持心情舒畅
4.起居调养：
早睡早起，注意保暖
5.音乐调养：
6.其他调养：
按摩足三里、命门、肾俞等穴位
7.阳虚型体质健教处方
4.阴虚体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
慎食辛辣刺激性食品，多食蔬菜水果及龟、鳖等。
2.运动调养：
适合中小强度的锻炼。
3.情志调养：
静思、勿妄念。
4.起居调养：
早睡早起。
5.音乐调养：
6.其他调养：
经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。
7.阴虚型体质健教处方
5.痰湿体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣
2.运动调养：
适合做大强度，大运动量的锻炼
3.情志调养：
少思寡欲、调息守神
4.起居调养：
勿居住潮湿环境
5.音乐调养：
6.其他调养：
按摩足三里、丰隆、水道等穴位
7.痰湿型体质健教处方
6.湿热体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
忌食辛辣、忌酒，多食绿豆、苦瓜、赤小豆、莲藕等
2.运动调养：
适合跑步、游泳、爬山、球类、武术等活动
3.情志调养：
保持心情舒畅
4.起居调养：
居住环境不能潮湿
5.音乐调养：
多听舒缓音乐
6.其他方法：
可服用龙胆泻肝丸等
7.湿热型体质健教处方
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
2.运动调养：
多步行健身，适合做太极、五禽戏等
3.情志调养：
保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流
4.起居调养：
早起早睡，居住环境安静
5音乐调养：
6.其他调养：
可适当服用桂枝茯苓丸等
7.血瘀型体质健教处方
8.气郁体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
多食蘑菇、柑橘、佛手、洋葱、玫瑰花、少量饮酒
2.运动调养：
多做户外活动，团队活动，不要一个人单独做运动游戏
3.情志调养：
保持心情舒畅，学会发泄
4.起居调养：
早睡早起，居住宽敞、明亮，衣着宽松
5.音乐调养：
6.其他方法：
可服用逍遥丸
7.气郁型体质健教处方
9.特秉体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：
忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。
2.运动调养：
参加力所能及的锻炼，增强体质。
3.情志调养：
志闲少欲，心安不惧。
4.起居调养：
居处不养宠物，春天不郊游。
5.音乐调养：
6.其他调养：
可用玉屏风散等。
7.特秉型体质健教处方
中医体质分类判定标准
一、平和质判定标准（A型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您精力充沛吗？
1
2
3
4
5
（2）您容易疲乏吗？
5
4
3
2
1
（3）您说话声音低弱无力吗?
5
4
3
2
1
（4）您处事乐观吗？
1
2
3
4
5
（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
5
4
3
2
1
（6）您能适应外界环境的各种变化吗？
1
2
3
4
5
（7）您容易失眠吗？
5
4
3
2
1
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-7）/28×100
判定标准：
平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。
判断结果：
□是□基本是□否
标准分结果：
二、气虚质判定标准（B型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您容易疲乏吗？
1
2
3
4
5
（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
1
2
3
4
5
（3）您容易心慌吗？
1
2
3
4
5
（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？
1
2
3
4
5
（5）您比别人容易患感冒吗?
1
2
3
4
5
（6）您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
（7）您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-8）/32×100
判定标准：
气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。
判断结果：
□是□倾向是□否
标准分结果：
三、阳虚质判定标准（C型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您手脚发凉吗?
1
2
3
4
5
（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？
1
2
3
4
5
（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
1
2
3
4
5
（4）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷或冷空调、电扇等）吗？
1
2
3
4
5
（5）您比别人容易患感冒吗?
1
2
3
4
5
（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的吗？
1
2
3
4
5
（7）您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-7）/28×100
判定标准：
阳虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。
判断结果：
□是□倾向是□否
标准分结果：
四、阴虚质判定标准（D型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您感到手脚心发热吗?
1
2
3
4
5
（2）您感觉身体、脸上发热吗？
1
2
3
4
5
（3）您口唇干吗?
1
2
3
4
5
（4）您的口唇比一般人红吗?
1
2
3
4
5
（5）您便秘或大便干燥吗?
1
2
3
4
5
（6）您面部两颧潮红或偏红吗?
1
2
3
4
5
（7）您感到眼睛干涩吗？
1
2
3
4
5
（8）您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-8）/32×100
判定标准：
阴虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。
判断结果：
□是□倾向是□否
标准分结果：
五、痰湿质判定标准（E型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？
1
2
3
4
5
（2）您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
1
2
3
4
5
（3）您腹部肥满松软吗?
1
2
3
4
5
（4）您有额部油脂分泌多的现象吗?
1
2
3
4
5
（5）您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗?
1
2
3
4
5
（6）您嘴里有黏黏的感觉吗?
1
2
3
4
5
（7）您平时痰多，特别是感到咽喉部有痰阻吗?
1
2
3
4
5
（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-8）/32×100
判定标准：
痰湿质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。
判断结果：
□是□倾向是□否
标准分结果：
六、湿热质判定标准（F型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
1
2
3
4
5
（2）您生痤疮或疮疖吗?
1
2
3
4
5
（3）您感到口苦或嘴里有异味吗?
1
2
3
4
5
（4）您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
1
2
3
4
5
（5）您便秘或大便干燥吗?
1
2
3
4
5
（6）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
1
2
3
4
5
（7）您带下色黄（白带颜色发黄）吗?
（限女性回答）
1
2
3
4
5
（7）您的阴囊潮湿出汗吗?
（限男性回答）
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-7）/28×100
判定标准：
湿热质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。
判断结果：
□是□倾向是□否
标准分结果：
七、血瘀质判定标准（G型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗?
1
2
3
4
5
（2）您的皮肤粗糙吗?
1
2
3
4
5
（3）您身体上有哪里疼痛吗？
1
2
3
4
5
（4）您面色晦暗，或出现褐斑吗?
1
2
3
4
5
（5）您会出现黑眼圈吗?
1
2
3
4
5
（6）您容易忘事（健忘）吗？
1
2
3
4
5
（7）您口唇颜色偏暗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-7）/28×100
判定标准：
血瘀质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。
判断结果：
□是□倾向是□否
标准分结果：
八、气郁质判定标准（H型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
1
2
3
4
5
（2）您精神紧张、焦虑不安吗?
1
2
3
4
5
（3）您多愁善感、感情脆弱吗？
1
2
3
4
5
（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
（5）您胁肋部或乳房胀痛吗?
1
2
3
4
5
（6）您无缘无故叹气吗?
1
2
3
4
5
（7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-7）/28×100
判定标准：
气郁质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。
判断结果：
□是□倾向是□否
标准分结果：
九、特禀质判定标准（I型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（或不）
很少
有时
经常
总是
（1）您不感冒也会打喷嚏吗？
1
2
3
4
5
（2）您不感冒也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
（3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
1
2
3
4
5
（4）您容易过敏（药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等）吗?
1
2
3
4
5
（5）您的皮肤起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗?
1
2
3
4
5
（6）您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗?
1
2
3
4
5
（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原始分：
简单求和法。
原始分数=各个条目分值相加
（2）转化分数：
0～100分。
转化分数=（原始分-7）/28×100
判定标准：
特禀质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。
判断结果：
□是□倾向是□否
标准分结果：
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：
编号：
□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（根本不/从来没有）
很少
（有一点/偶尔）
有时
（有些/少数时间）
经常
（相当/多数时间）
总是
（非常/每天）
（1）您精力充沛吗？
（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
（2）您容易疲乏吗？
（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
（4）您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?
（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
（9）您感到身体超重不轻松吗?
（感觉身体沉重）
[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
1
（BMI＜24）
2
（24≤BMI＜25）
3
（25≤BMI＜26）
4
（26≤BMI＜28）
5
（BMI≥28）
（10）您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
（11）您手脚发凉吗?
（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1
2
3
4
5
（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？
（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
（14）您容易患感冒吗?
（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗?
（包括风团、风疹块、风疙瘩）
1
2
3
4
5
（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?
（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
（21）您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?
（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
（28）您腹部肥大吗?
（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm，相当于2.4尺）
2
（腹围80-85cm，2.4-2.55尺）
3
（腹围86-90cm，2.56-2.7尺）
4
（腹围91-105cm，2.71-3.15尺）
5
（腹围>105cm
或3.15尺）
（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？
（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
1
2
3
4
5
（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
（大便容易粘在马桶或便坑壁上）
1
2
3
4
5
（31）您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药保健指导
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
填表日期
年月日
医生签名
体质判定标准表
体质类型及对应条目
条件
判定
结果
气虚质
（2）（3）（4）（14）
阳虚质（11）（12）（13）（29）
阴虚质（10）（21）（26）（31）
痰湿质（9）（16）（28）（32）
湿热质（23）（25）（27）（30）
血瘀质（19）（22）（24）（33）
气郁质（5）（6）（7）（8）
特禀质（15）（17）（18）（20）
各条目得分相加≥11分
是
各条目得分相加9～10分
倾向是
各条目得分相加≤8分
否
平和质
（1）
（2）（4）（5）（13）
（其中，
（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）
各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分
是
各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜10分
基本是
不满足上述条件者
否
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