麻醉科规章制度.docx
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麻醉科规章制度
麻醉科规章制度
一、麻醉记录单管理制度：
１、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。
因此，要求麻醉医师必须认真填写。
２、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。
３、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。
每年做出统计，统一管理。
二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度：
１、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。
２、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。
３、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。
４、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。
５、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。
三、麻醉药品管理制度：
１、专人负责管理，定期检查、领取。
２、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。
３、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。
４、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。
5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。
四、麻醉机和仪器管理制度：
１、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。
２、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。
３、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。
４、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。
五、消毒制度：
１、麻醉器械：
螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。
２、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。
３、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。
４、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。
六、交接班制度：
１、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。
２、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。
３、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。
４、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。
七、麻醉恢复室工作制度：
１、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。
手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。
因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。
２、恢复室病人常规监测一般项目包括：
血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。
３、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。
４、病人离开恢复室应符合下列标准：
（1）全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3-5％。
（2）椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。
５、恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。
八、疼痛治疗制度：
１、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。
２、病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。
３、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。
４、治疗后患者要观察15--30分钟方可离开。
５、备好急救药品及器械。
６、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。
７、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。
九、人才培养制度：
１、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。
２、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。
每年写１篇论文或译文。
３、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出1－２篇论文或文献综述。
４、争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。
５、由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。
在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。
６、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。
十、业务学习和科研制度：
１、由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：
交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等。
２、病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。
手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平。
３、科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告。
４、科研成果应在科内报告并存入科研档案。
麻醉科住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉，进行教学、科研等具体工作。
2、麻醉前检查手术病员，必要时参加术前讨论，确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。
3、麻醉中经常检查输血输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，如出现异常变化及时与术者联系共同研究，妥善处理并报告上级医师。
4、手术后应亲自护送病人，并向病区医护人员交代病情及术后注意事项。
5、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，做出麻醉小结。
6、遇疑难病例不能单独处理时应及时报告上级医师。
7、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
8、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修实习人员的培训。
9、协助各科抢救危重病员。
麻醉科工作制度
1、麻醉医师在术前一天到病房熟悉病人病例、各项检查结果，详细检查病人，充分了解病人的思想情况和全身情况，作好病人思想工作，消除对麻醉和手术的顾虑。
重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。
2、麻醉医师应于麻醉前检查麻醉药品，必须做到三查（查药物名称、浓度、剂量），并检查麻醉用具和急救设备。
手术结束后，应及时清理麻醉器材，补充麻醉药品，对麻醉器材、药品应妥善保管，定期检查，防止积压、浪费变质，并建立帐目，严格交接手续。
3、麻醉时应严格执行操作规程，密切观察病情，按规定填写麻醉记录，如有异常情况，应立即与术者共同处理，在麻醉过程中，麻醉者不得擅离岗位、任意交谈、阅读书报或参观其它手术。
4、手术结束后，待病情许可方能将病人送回病房。
到病房后应向值班医护人员交代病情和注意事项。
5、易燃、易爆等危险药物要妥善保管。
药柜要加锁。
药瓶标签不明严禁使用。
6、麻醉医师应于术后进行随访，并将有关情况填写于麻醉记录中，如有麻醉并发症，应协助临床医生处理，并详细记录发生经过、治疗情况及效果。
7、夜班交班前清洁办公室、值班室的卫生。
临床麻醉质量控制标准
标准内容
分值
考核检查方法
存在缺陷
扣分
得分
一、科室建设及人员结构
20
实地考察
1、科室设置
10
问卷调查
手术台：
三级≥5台
2
缺1台扣1分
二级≥4台
麻醉准备室
1
以下各室少一项
麻醉值班室
1
酌情扣0.1~1分
麻醉仪器室
1
如管理不善或
医师办公室
1
不整洁扣0.1~0.5分
主任办公室
1
二级可不设
恢复室/ICU
1
三级无酌情扣分
疼痛治疗（综合医院必备）
2
如缺项扣1.5~1分
2、人员结构
10
科主任/学科带头人
1
缺项扣0.5~1分
三级：
正高，二级：
副高
医生：
三级大本≥60%
2
少10%扣1分
二级大本》40%
梯队建设基本合理
3
不合理酌情扣分
科室人数
4
人数不足酌情扣
（手术台：
人数）
0.5~1.5分
三级≥1：
1.5~2
二级≥1：
1.2~1.5
二、科室管理
15
麻醉记录不合格
1、规章制度
7.5
重扣1~5分执行不好
各项制度健全并实施
尤其三极管理不健全
麻醉工作十大规章制度
应重扣2分
各级医师岗位责任制
7.5
2、质管与质控
无QC小组扣1分
QC小组/医疗管理制度
发生医疗事故一票否决
室间/室内质控
季报缺1季度扣2分
季报/电脑网络信息
电脑网络参与情况
三、技术项目，服务功能
18
实地考察
1、全麻（气管内）三级≥
5
少10%扣1分
30%-40%，二级10%-20%
2、椎管内麻醉三级≥
5
多10%扣1分
30%-50%，二级20%-40%
3、神经阻滞10%-20%
5
多10%扣1分
4、中心静脉监测
5、CPR/重症监测
3
缺项扣1分
6、有创动脉监测
四、干部培训与科研能力
15
实地考察
1、住院医规范化培训
2
缺项一般不扣
2、三基考核
5
根据考分情况
3、业务学习制度
3
评分
4、综合科研能力
2
酌情评分
5、有无新技术引进
1
6、有无学术论文（尤其在核心刊物上发表）
2
五、仪器设备及维修、管理
17
实地考察
1、麻醉机/呼吸机（手术台：
机=1：
1）
3.5
缺一台扣2分
2、监护仪（手术台：
机=1：
1）
3.5
缺一台扣2分
3、基本项目无创血压、ECG、SPO2、ETCO2、体温、除颤仪、周围神经刺激器等前三项为最低标准
7
达不到最低标准扣3分
4、二级以上医院必备除颤器
无除颤器扣2分
5、设备完好率≥80%
3
管理不善扣2分
六、医德医风与服务满意度
15
有举报收受红包
1、以病人为中心优质服务好
5
重扣15分
2、行业新风医德医风好
5
有明显医德医风
3、病人、其它科室满意
5
问题重扣5分
强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
１．在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；
２．病人年龄大于４０岁，疼痛病史超过４周（艾滋病病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；
３．中度到重度的慢性疼痛（ＶＡＳ评分≥５分）；
４．慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；
５．病人没有阿片类药物滥用史；
６．采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；
７．必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。
该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；
８．在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。
９．病人必须签署知情同意书；
１０．按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；
１１．开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。
当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。
经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周１次），以后可以每月１次。
每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。
１２．每次就医时应注意评估的指标包括：
（１）镇痛效果（ＶＡＳ评分）；（２）功能状态（身体和精神）；（３）与阿片类药物相关的副作用；
１３．当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整；
１４．如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；
１５．强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过８周；
１６．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施；
１７．应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为；
１８．若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。
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