儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理.docx

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儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理

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儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理

姜玉武

惊厥（convulsion）与惊厥性癫病（epilepsy）持续状态是临床经常遇到的一种急诊情况。

每个儿科医生都应形成一个清晰完整的概念和掌握正确的规范化处理流程，从而能够更好的处理这种急重症。

为此，本文拟从惊厥及惊厥性癫癎持续状态的急诊处理诸方面结合文献和临床实践所见进行剖析，供儿科同仁参考。

一、惊厥及惊厥性癫病持续状态的相关概念

惊厥是指一种症状,表现为躯体和（或）肢体的强直及（或）抽搐（即发作含有运动成分），既可以是癫癎的一种表现,也可以是非癫癎的一些其他急性病的症状表现，如中枢神经系统感染、急性代谢紊乱等。

癲病是一种疾病,是由各种原因造成的一种慢性脑功能障碍,使得脑神经元易于出现过度同步放电，引起非诱发的、不可预期的反复发作（seizure）,常伴有慢性脑功能障碍的其他表现,如各种精神行为问题、认知障碍等。

癫痴发作（epilepticseizure）是指由于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发作，既可以是惊厥性的（convulsive）,也可以是非惊厥性的（non-convulsive）[1-2]。

急性疾病可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫癎发作（急性症状性的），但是并不一定都遗留慢性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫癎这样一种慢性病。

由于我们临床上习惯于将惊厥性癫病发作称作惊厥,所以换句话说,并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癲癎样放电的患儿将来一定都会出现继发性（症状性）癲病。

如果给一个急性期惊厥患儿过早诊断为继发性癫癎，不仅造成抗癫癎药不必要的长期使用，而且还会给患儿及其家长带来心理和社会行为的长期影响。

因此，对于急性重症时期出现惊厥的患儿应该在小儿神经或癫痢专业医生处进行一定时间的随访评估，以确定是否发生继发性癫痢,即是否需要按照癫_进行长期的抗癫癎药治疗。

癫病持续状态（statusepileplicus,SE）是指持续频繁的癲癎发作形成了一个固定的癫癎状态,传统的定义包括一次癫癎发作持续30min以上或连续发作、发作间歇期意识不能完全恢复者[3]。

各种类型的癫癎只要频繁持续发作,均可形成癫痴持续状态。

癫癎持续状态可分为惊厥性癫癎持续状态（convulsivestatusepilepIicus,CSE）（全面性及部分性），即发作伴有运动成分,表现为躯体和肢体的强直和（或）抽搐；非惊厥性癫痴持续状态（non-convulsivestatusepilepticus,NCSE），即发作为非惊厥性的,如失神发作持续状态等;以及癲癎性电持续状态（清醒-睡眠期电持续状态及睡眠期电持续状态）。

全面性惊厥性癫病持续状态（generalizedconvulsivestatusepileplicus,GCSE）是最严重的一种癫病持续状态，可以是部分性发作或全面性发作起源[4]。

研究表明如果惊厥发作持续超过5min,没有适当的止惊治疗很难自行缓解，因此近年来已经将癫痫持续状态持续时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至5min,其目的就是要强调早期处理的重要性。

欧美国家基本一致的观点是将SE分为3个阶段,第一阶段，称作即将或早期癫癎持续状态（impendingorearlystageofstatusepilepticus）,定义为一种急性癫病状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过5min,或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15min，或者5～30min内2次发作间歇期意识未完全恢复者，此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痢持续状态;第二阶段,称作已建立（完全）的瘢癎持续状态（establishedorfullstatusepilepticus）,定义为一种急性癫癎状态,表现为发作持续30min以上或连续发作,发作间歇期意识不能完全恢复者；第三阶段，难治性癫癎持续状态（refractorystatusepilepticus，RSE）,目前还没有很一致的定义，一般指经过一种苯二氮萆类及一种其他一线药物充分治疗，SE仍无明显改善，发作持续超过30～60min者[4〜8]。

二、惊厥的急诊处理第一步:

苯二氮草类（地西泮等）还是苯巴比妥？

临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立即肌肉注射苯巴比妥治疗,实际上这种处理是欠妥当的。

当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗（院前或者急诊室），推荐的首选药物都是苯二氮草，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑（咪唑安定）。

地西泮直肠制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊黏膜制剂，由于使用方便,疗效肯定，更多用于院前（尤其是家庭）急诊处理。

但是非常遗憾，国内没有这些剂型。

由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗,所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射,首剂0.2～0.5mg/kg，最大不超过10mg,速度1～5mg/min。

国内也有用其他方法,如导管直肠给药的方法,使用地西泮注射液止惊（0.3～0.5mg/kg），但是由于使用的不是专用直肠用药装置和剂型,存在给药方法难以标准化和难以掌握、药物剂董不准（药物在导管壁吸附、残留,漏出等）、起效时间难以准确估计的问题，因此仅能用于没有其他更合适的快速止惊方法时的替代,如在一些偏远的基层单位。

对于医院内惊厥急诊处理，在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，因此咪达唑仑注射液特别适合在医院儿科门急诊以及院前急救时作为常备首选止惊药之一，推荐剂量是首剂0.2～0.3mg/kg,最大不超过10mg14-101。

基于国内药物的现状,10%水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为

0.5ml/kg（50mg/kg）,稀释至3%灌肠。

在目前国际上通行的治疗方案中,苯巴比妥只是作为儿童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线用药（但是在院内发生的新生儿惊厥持续状态可以作为首选）[4-6],其原因主要有，第一,静脉或者直肠应用苯二氮革类能够迅速发挥其抗痴作用（脂溶性，可以迅速通过血脑屏障，<5min起效），而且具有广谱抗_活性;而苯巴比妥起效较苯二氮卓类慢,尤其是肌肉注射（国产注射剂未标注可用于静脉注射），而且即使静脉注射,苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要20～60min脑组织药物才可达峰浓度;第二，由于苯巴比妥半衰期很长,婴幼儿平均50h因此先用苯巴比妥再用苯二氮卓类容易合并长时间呼吸抑制;反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短;第三,苯巴比妥的镇静作用较强,持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情很重要;第四,大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。

三、惊厥的急诊处理第二步:

一线止惊治疗失败后如何处理？

一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性SE的可能性大大增加,此时的惊厥处理最重要的就是早期识别惊厥性SE并及时启动强有力的程序化治疗方案。

大量研究表明如果惊厥发作持续超过5min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解。

一项较大规模的研究显示，在157例惊厥超过5min的16岁以下患儿中,最后惊厥在5～29min终止者占39%，≥60min停止者占61％,如果止惊治疗开始晚于30min，则最终惊厥控制时间会明显延长[11]。

有关SE的基础研究也证实,惊厥发作时间>30min，脑会丧失系统性自动调节能力,并向过度兴奋转移,发作时间越长，越难于控制,产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。

基于此，12年前国际上就提出了新的SE的定义,也称为“可操作性定义”，即惊厥性发作单次持续超过5min或者多次发作间歇期意识未完全恢复者⑺。

这种定义的修改强调的是在惊厥超过5min后即应该按照CSE开始处理,大于30min而且两种止惊药未能控制者就应该按照RSE的治疗方案进行。

目前此定义已得到了广泛认可，其原因就是强调了对于CSE早期处理的重要性。

总结起来看,惊厥持续状态的治疗原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以及综合的个体化治疗[4-6]。

四、惊厥的急诊处理:

止惊治疗的同时做什么？

由于不同年龄导致惊厥的病因构成存在明显差异,如果不能及时、准确地了解惊厥的病因,惊厥治疗的效果常常不好，甚至无效,因此在儿科门急诊对于惊厥的处理,在进行止惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因就显得尤为重要[12]。

对于6岁以下的患儿出现惊厥,如果伴有发热，热性惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定要注意中枢神经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性,尤其是既往没有热性惊厥史以及1岁以下的患儿。

美国儿科学会建议对于没有接种B族流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的6～12个月婴儿,出现热性惊厥时应该积极考虑做腰椎穿刺检查脑脊液以免遗漏细菌性脑膜炎，因为此阶段脑膜炎的表现很不典型,临床容易漏诊[13]、所以当我们遇见此年龄段的婴儿惊厥伴发热时同样应该高度警惕,如果有任何疑似细菌性脑膜炎的表现时,如出现精神状态差、频繁呕吐、前囟张力增高等症状或者体征时,应该积极进行脑脊液检查。

再比如夏秋季节突然出现发热惊厥时,应该时刻注意中毒性细菌性痢疾的可能性,及时进行相关检查和严密观察。

对于幼儿,应该更加注意中毒的可能性，比如毒鼠强（一种毒杀老鼠的药物）中毒可以引起严重惊厥,甚至RSE。

因此应该详细询问各种毒物接触史，必要时行血或者体液中相关毒物的检测。

对于癫癎患儿突然出现惊厥加重,则应该注意是否为突然断药所引起,这种情况经常是由于家长的问题（擅自停药或者漏服药物），但是也需要注意年龄较大儿童自行减停药物而不告诉家长的情况;同时需要提醒的是抗癫癎药过量也可以引起惊厥加重，甚至5£,因此一定要仔细询问病史,并要求家长仔细检查家中的抗癫癎药数量，必要时可以急诊行药物血浓度检查,以鉴别是药物浓度过低还是药物中毒。

其他常见引起儿章惊厥的原因还有代谢素乱、外伤、窒息缺氧（包括溺水等）、脑血管病等。

所以在急诊情况下，对于惊厥持续状态者,推荐首先做急诊血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须包含钙、镁）检查,有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血氨,如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检査、抗癫癎药血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。

五、难治性全面性惊厥持续状态的处理要点

经过一种苯二氮卓类及一种其他一线药物充分治疗，SE仍无明显改善者,即应考虑为RSE。

RSE,主要是难治性全面性惊厥持续状态,顸后很差,其死亡率与患者年龄和发作持续时间有关，有调査显示儿童RSE死亡率13.3%，远高于控制的SE（abortedstatusepilepticus）的1.1%[14]。

虽然SE的死亡原因主要是与其潜在的基础疾病有关,但是惊厥本身治疗不当同样可以导致死亡,因此在寻找处理病因的同时控制惊厥发作也是非常重要的。

既往主要的RSE治疗方法是大剂量巴比妥类,但是由于这种方法出现严重副作用的几率较大,因此目前咪达唑仑持续静脉输注已经成为一线RSE治疗药物，咪达唑仑的优点是起效快、可肌注、剂量调整方便、心血管系统及意识状态影响小;缺点是大剂量时仍然可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压,因此在较大剂量时[一般>10ug/（kg．min）]仍应该在重症监护室进行,加强呼吸、循环监测。

需要注意的是,虽然半衰期短需要持续静脉输注是一个缺点,但是当剂量过大出现呼吸、循环抑制，由于半衰期很短,立即减量或者停用后短时间内呼吸、循环就会恢复，因此相对来说会更安全。

另外，咪达唑仑采用较大的起始剂量以及较快的加量速度时发作控制更快,而且可以长期维持，最长静脉输注可持续12d。

因有少数患者停药后出现惊厥反跳,故强调减停此药时应该缓慢,一般一旦RSE控制,咪达唑仑需维持此剂量至少到发作停止后24h然后每2小时减1ug/（kg．min），逐渐减停。

在开始减最前就应该给予或者调整口服抗癫癎药,以便咪达唑仑停药后的抗癲痴药口服序贯治疗。

目前的研究表明当两种抗癫痢药不能控制CSE时,后续治疗有效的可能性明显下降,因此现在越来越主张尽早开始强有力的RSE治疗方案。

在一项358例使用咪达唑仑治疗儿童SE患者的临床研究中,发现咪达唑仑的疗效随治疗开始时间延长而逐渐下降，尤其是在非急性疾病导致的SE患儿;如果惊厥开始后3h再使用咪达唑仑,其疗效更是显著降低。

因此，对于应用持续静脉滴注咪达唑仑治疗RSE来说，越早开始越好,而且如果惊厥发作不能控制，应该尽快逐渐加至最大可耐受剂量（图1）[5]。

其他可以用于RSE的治疗药物包括持续静脉输注丙泊酚、大剂量巴比妥类等,但是相对咪达唑仑来说,其副作用出现几率较大，而且可以很严重,所以必须在重症监护病房严密监护下进行。

丙戊酸钠注射液以及左乙拉西坦注射液近来在美国等应用日益广泛，取得了较好的疗效,是很有希望的治疗RSE的候选方法,但是国内没有左乙拉西坦注射液，如需应用只能鼻饲；丙戍酸钠注射液不能用于肝功能异常的患儿[4-6，16]。

大剂量托吡酯鼻饲,闰内外均有一些小规模的临床病例观察报道,也取得了一定疗效[17-18]。

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2011

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