病例分析部分外伤.docx

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病例分析部分外伤

病例分析部分——外伤

　　概述

　　考纲要求：

胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸），腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤），四肢长管状骨骨折和大关节脱位。

　　工具箱—急诊外科检查项目

术前常规检查

血常规+血型，生化（肝肾功能、血糖、电解质），血气分析，凝血功能检查、心脏功能检查

免疫学检查

感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测）

酶学检查

淀粉酶（腹痛万金油）

心电图检查

-

影像学检查

胸部损伤

胸部X线片或B超或CT

腹部损伤

腹部平片或B超或CT检查，排泄性尿路造影（肾损伤）

骨折

损伤部位X线片（上下肢、髋关节、骨盆），下肢血管超声

诊断性穿刺

诊断性腹腔穿刺、胸腔穿刺

肌电图

肌电图检查（神经损伤）

　　工具箱—急诊外科治疗原则

一般治疗

卧床、吸氧，严密观察（生命体征、引流管量）；保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰（胸和脑外伤），预防并发症；明确有无其他脏器合并伤。

功能锻炼

对症治疗

镇静、止痛

　　病因治疗

药物治疗

外伤休克

抗休克治疗、输血、输液

预防感染

抗生素（脱位一般不用）

保守治疗

牵引治疗

对于稳定的股骨干骨折，可行胫骨结节或股骨髁上牵引，或老年人不能耐受手术

手法复位+外固定

Allis法复位（髋关节后脱位）、Hippocrates法（肩关节前脱位）复位等

手术治疗

胸部外伤

固定胸壁，胸腔穿刺减压，闭式引流，必要时开胸探查，支气管修补术

腹部外伤

行剖腹探查、止血、清除积血

骨科外伤

切开复位内固定术

如胫腓骨骨折、伴有神经损伤的骨折

全髋置换术

股骨颈头下型骨折，发生缺血坏死的可能大，可用

神经探查

如：

左上臂桡神经探查

胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）

　　诊断公式

　　肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）

　　血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影

　　气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失

　　闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱

　　张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

　　开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

　　1.肋骨骨折临床表现及治疗

　　①肋骨骨折好发部位：

第4～7肋,长而薄,最易骨折；

　　②连枷胸-多处肋骨骨折时出现反常呼吸运动；吸气时--胸廓内陷；呼气时—胸廓外膨。

　　2.肋骨骨折的治疗

单根单处肋骨骨

止痛，固定，防止并发症

多根多处肋骨骨折

固定胸壁

小范围---包扎固定

大范围—牵引固定

错位比较大—内固定

开放性的肋骨骨折

清创，预防感染

　　3.血胸的治疗

一般情况

胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗

进行性血胸

应及时行开胸探查手术

凝固性血胸

尽早手术（伤后2-3天），清除血块

感染性血胸

及时胸腔引流,排尽感染性积血积液

　　注意事项

　　①肋骨骨折常常伴有气胸及血胸，很多考生答题不仔细，造成诊断不全，造成不必要的丢分；

　　②考试频率多隔年考察。

　　男性，34岁。

胸痛、气促伴心悸半小时。

　　患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。

面色苍白伴心悸，急诊入院。

既往体健，无肝炎、结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。

　　查体：

T36℃，P130次／分，R28次／分，BP70／42mmHg。

神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。

左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显。

上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。

左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。

心界未叩出，心率130次／分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

四肢活动正常，病理反射未引出。

　　初步诊断及诊断依据（10分）

　　一、初步诊断（6分）

　　①左侧多根肋骨骨折（2分）；

　　②左侧张力性气胸（2分）；

　　③左侧血胸（1分）；

　　④失血性休克（1分）。

　　二、诊断依据（4分）：

　　①左侧多根肋骨骨折：

左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显（1分）；

　　②左侧张力性气胸：

严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征（2分）；

　　③左侧血胸：

左下胸叩诊实音，左肺呼吸音消失（0.5分）；

　　④失血性休克：

胸部外伤史，P130次／分，BP70／42mmHg（0.5分）。

　　三、鉴别诊断（3分）

　　①心脏压塞（1分）；

　　②闭合性气胸（1分）；

　　③多根多处肋骨骨折（连枷胸）（1分）。

　　四、进一步检查（4分）

　　①胸腔穿刺（2分）；

　　②胸部正侧位X线片（1.5分）；

　　③血常规、血生化（0.5分）。

　　五、治疗原则（5分）

　　①抗休克治疗、输血、输液（1.5分）；

　　②胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查（1.5分）；

　　③固定胸壁、镇痛（1分）；

　　④使用抗生素预防感染（0.5分）；

　　⑤保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症（0.5分）。

腹部闭合性损伤

　　诊断公式

　　肝破裂＝右上腹部外伤＋血压下降＋腹膜刺激征+移动性浊音阳性

　　脾损伤＝左上腹部外伤＋血压降低（休克）＋腹腔内出血

　　肾损伤＝腹部或腰部外伤＋血尿

　　肠破裂＝腹部外伤＋腹膜刺激征＋腹腔穿刺淡黄色液体（了解）

　　临床表现

损伤

临床表现

单纯腹壁损伤

局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛

实质性脏器破裂主要表现

①内出血，肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤,表现面色苍白脉率加快,严重失血性休克

②除肝内胆管或胰腺损伤外,一般腹痛和腹膜刺激征并不严重

③左季肋部—脾损伤；右侧腹部损伤,出现苍白休克---肝损伤

空腔脏器破裂

强烈的腹膜刺激征,伴恶心,呕吐,便血,呕血等胃肠道症状,可有气腹征,稍后可出现全身感染

　　注意事项

　　①因为大纲要求的仅仅是闭合性损伤，所以在诊断肝破裂、脾破裂等之前需要加上“腹部闭合性损伤”；

　　②实质脏器破裂常常伴有失血性休克的副诊断，注意不要遗漏；

　　③空腔脏器破裂、胰腺损伤、肝破裂常常伴有腹膜炎，注意不要遗漏副诊断。

　　患者，男性，20岁。

右腰部外伤、肉眼血尿4小时。

　　患者于4小时前不慎从2楼摔下，右腰部撞在地上一根木桩上。

当即感右腰部疼痛难忍，伴恶心未呕吐。

伤后排尿1次，颜色鲜红，有血块，来院急诊。

平素体健，否认肝炎、结核病病史，无药物过敏史。

　　查体：

T37.2℃，P120次/分，BP85/60mmHg。

神志清楚，痛苦面容，心肺无异常发现。

腹部稍膨隆，右上腹部压痛（+），未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显。

膀胱区叩诊浊音，尿道口有血迹。

　　辅助检查：

血常规：

Hb98g/L，WBC10.2×l09/L。

尿常规：

RBC满视野，WBC0～2个/HP。

B超：

右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。

胸片正常。

　　1.初步诊断（4分）

（1）肾外伤（挫裂伤）（2分）；

（2）失血性休克（1分）；

　　（3）失血性贫血（1分）。

　　Ps：

既往类似题未诊断出失血性贫血

　　2.诊断依据（5分）

（1）肾外伤（挫裂伤）：

　　①青年男性，右腰部外伤4小时。

伤后右腰部疼痛，肉眼血尿（1分）。

　　②体征：

腹部膨隆，右上腹压痛，右腰部皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显。

膀胱区叩诊浊音，尿道口有血迹（1分）。

　　③尿常规：

RBC满视野。

B超所见（1分）。

（2）失血性休克：

　　①右腰部外伤4小时，拟诊为肾挫裂伤（0.5分）；

　　②P120次/分，BP85/60mmHg（0.5分）。

　　（3）失血性贫血：

　　①右腰部外伤4小时，拟诊为肾挫裂伤（0.5分）；

　　②Hb98g/L（0.5分）。

　　3.鉴别诊断（3分）

　　①肝破裂（2分）；

　　②肠破裂（1分）。

　　4.进一步检查（5分）

　　①腹部CT（2分）；

　　②排泄性尿路造影（3分）。

　　5.治疗原则（5分）

　　①一般治疗：

绝对卧床休息，观察生命体征，同时明确有无其他脏器合并伤（1分）。

　　②保守治疗：

抗休克、抗感染、止血及对症处理（2分）。

　　③必要时手术治疗：

手术探查（1分）。

　　④B超监测腰部肿块范围有无增大（1分）。

　　患者，男，40岁，腹部被撞伤10小时。

　　患者于10小时前被车撞伤腹部，遂出现腹痛，休息后稍有缓解，被送往医院急诊科留观，6小时前，腹痛加剧，疼痛位于脐周，随后蔓延至全腹。

　　查体：

P96次/分，BP110/75mmHg。

神志清楚，脐周可见挫伤痕迹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为重，移动性浊音（±）。

听诊肠鸣音减弱。

　　辅助检查：

血常规：

WBC11×109/L，Hb140g/L。

腹部X线平片示可疑膈下游离气体。

腹腔穿刺出淡黄色浑浊液体，并伴有臭味。

　　一、初步诊断（4分）

　　1.腹部闭合性损伤（2分）；

　　2.肠破裂（1分）；

　　3.弥漫性腹膜炎（1分）。

　　二、诊断依据（5分）

　　1.腹部闭合性损伤：

肠破裂

（1）中年男性，外伤10小时（1分）；

（2）查体：

P96次/分，BP110/75mmHg。

脐周可见挫伤痕迹，尤以脐周为重，听诊肠鸣音减弱（1分）；

　　（3）腹腔穿刺出淡黄色浑浊液体，并伴有臭味（1分）。

　　2.弥漫性腹膜炎

（1）腹痛进行性加重，并呈全腹弥漫发展（1分）；

（2）查体：

腹膜刺激征阳性（1分）。

　　患者，男，40岁，腹部被撞伤10小时。

　　三、鉴别诊断（3分）

　　1.其他腹部空腔脏器闭合性损伤（1分）；

　　2.单纯腹壁损伤（1分）；

　　3.其他腹部实质脏器损伤如肝损伤（1分）。

　　四、进一步检查（5分）

　　1.再次行诊断性腹腔穿刺，穿刺液送常规检查及细菌培养（2分）；

　　2.行腹部B超检查（2分）；

　　3.必要时腹部CT检查（1分）。

　　五、治疗原则（5分）

　　开腹探查

　　1.小肠破裂：

可行简单的修补或部分小肠切除吻合术（2分）；

　　2.结肠破裂：

可行一期修补，一期切除吻合或一期修补加近端结肠造瘘术（3分）。

四肢长管状骨骨折和大关节脱位

　　骨折专有体征：

骨擦音或骨擦感、局部畸形、反常活动。

（1）畸形：

骨折段移位所致；

（2）反常活动：

无关节的部位出现活动；

　　（3）骨擦音或骨擦感：

骨折端互相摩擦造成；

　　（4）X线检查：

骨的连续性发生中断。

　　脱位共性体征：

外伤+关节固定/关节盂空虚

　　上肢长骨骨折及脱位常见类型与诊断公式

　　肱骨（干、中下段）骨折：

上臂外伤史＋损伤部位活动障碍＋垂腕

　　肩关节前脱位：

手掌着地受伤＋肩关节活动受限＋杜加征（Dugas征搭肩试验）阳性

　　桡骨远端骨折：

手掌着地受伤史＋侧面银叉样＋正面枪刺样（colles骨折）

　　肱骨髁上骨折：

小儿＋手掌着地＋肘部半屈位＋肘后三角关系正常＋肘关节痛

　　四肢长骨骨折及脱位诊断公式

　　股骨颈骨折：

中老年人髋部外伤＋患肢缩短、屈曲、外旋45～60°

　　骨盆骨折=外伤史+会阴部淤斑+骨盆挤压及分离试验阳性+易失血性休克

　　髋关节后脱位：

髋部外伤＋一侧下肢缩短＋患肢内收内旋畸形

　　股骨干骨折：

大腿外伤史＋大腿肿胀＋成角、缩短、旋转畸形

　　胫腓骨骨折：

小腿外伤史＋患肢局部肿胀畸形＋骨筋膜室综合征

　　男性，19岁。

汽车撞伤致左上臂肿痛、畸形、活动障碍5小时。

　　患者5小时前被汽车撞伤左上臂，伤后即感左上臂肿痛、畸形、活动受限。

无昏迷、呕吐，无心悸气促。

既往体健，无高血压、心脏病病史。

　　查体：

T37℃，P76次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。

急性痛苦病容。

皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

　　双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

左上臂中下段肿胀、畸形，有异常活动，伴骨摩擦感。

左腕关节、掌指关节不能背伸，左拇指不能伸，左手背桡侧皮肤感觉减弱。

　　辅助检查：

血常规、尿常规均未见异常。

左上臂X线片见右图。

　　一、初步诊断（4分）

　　1.左肱骨中下段骨折（3分）；

　　2.桡神经损伤（1分）。

　　二、诊断依据（5分）

　　1.左肱骨中下段骨折：

（1）青年男性，有外伤史（1分）；

（2）左上臂中下段肿痛、畸形、活动障碍（1分）；

　　（3）左上中段有异常活动，伴骨摩擦感（1分）；

　　（4）左上臂X线片显示左肱骨中下段骨皮质连续性中断（1分）。

　　2.桡神经损伤：

左腕关节、掌指关节不能背伸，左拇指不能伸，左手背桡侧皮肤感觉减退（1分）。

　　三、鉴别诊断（4分）

　　1.左肘关节脱位（2分）；

　　2.左臂丛神经损伤（2分）。

　　四、进一步检查（5分）

　　1.左腕上肢肌电图（3分）；

　　2.术前凝血功能、心电图检查（2分）。

　　五、治疗原则（4分）

　　1.左肱骨骨折切开复位、内固定（1分）；

　　2.左上臂桡神经探查（2分）；

　　3.康复治疗（1分）。

　　女性，70岁。

跌倒后左腕部疼痛、活动障碍3小时入院。

　　患者3小时前在家中不慎跌倒，左手掌着地，伤后即感左腕部疼痛，活动受限。

急诊来院。

病程中无昏迷、呼吸困难、无心悸、气促。

既往体健，无高血压、心脏病史。

无手术，外伤史，无遗传病家族史。

　　查体：

T37℃，P80次/分，R20次/分，BP135/70mmHg。

急性痛苦病容，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音

（一）。

左腕部肿胀，呈“枪刺”畸形，左桡骨远端、尺骨茎突压痛（＋）。

　　左腕部X线片正位片见附图。

　　一、初步诊断（4分）

　　1.左桡骨远端骨折（Colles骨折）（2分）；

　　2.左尺骨茎突骨折（2分）。

　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（5分）

　　1.左桡骨远端骨折（Colles骨折）

（1）老年女性，跌倒外伤史（0.5分）；

（2）左腕部肿胀，活动受限，呈“枪刺”畸形，左桡骨远端压痛（+）（1分）；

　　（3）左腕部X线提示：

左桡骨远端皮质连续性中断（1分）。

　　2.左尺骨茎突骨折

（1）老年女性，跌倒外伤史（0.5分）；

（2）左腕部肿胀，活动受限，左尺骨茎突压痛（+）（1分）；

　　（3）左腕部X线提示：

尺骨茎突皮质连续性中断（1分）。

　　三、鉴别诊断（4分）

　　1.左腕部软组织挫伤（2分）；

　　2.左腕骨骨折（2分）。

　　四、进一步检查（4分）

　　1.左腕部侧位X线检查（2分）；

　　2.心电图（2分）。

　　五、治疗原则（5分）

　　1.在局麻或臂丛麻醉下手法复位（3分）；

　　2.复位后复查X线片，石膏托或小夹板外固定（1分）；

　　3.康复治疗（1分）。

　　男性，22岁，车祸后左髋关节疼痛、活动障碍1小时。

　　患者1小时前做公共汽车时，发生车祸、伤后左髋关节疼痛，活动障碍、急诊入院，伤后无意识障碍，无呕心、呕吐。

既往体健，无高血压、心脏病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史、无遗传病家族史。

　　查体：

T36.3℃，P90次/分，R18次/分，BP135/70mmHg。

神志清楚。

胸部压痛（-），双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率90次/分，律齐。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

　　专科查体：

左髋关节弹性固定、压痛（+），左髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，左下肢短缩、左足感觉、运动正常。

　　骨盆正位X片：

左髋关节失去正常解剖关系、左股骨头向后方移位。

　　一、初步诊断（3分）

　　左髋关节后脱位（仅答“左髋关节脱位”得2分）。

　　诊断依据（初步诊断错误、诊断依据不得分）（5分）

　　1.左髋关节外伤史（1分）；

　　2.查体：

左髋关节弹性固定、压痛（+），左髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，左下肢短缩（2分）；

　　3.骨盆正位X片：

左髋关节失去正常解剖关系、左股骨头向后方移位（2分）。

　　三、鉴别诊断（4分）

　　1.左髋关节软组织损伤（2分）；

　　2.左髋关节骨折（2分）。

　　四、进一步检查（4分）

　　髋关节CT（或骨盆CT）检查。

　　五、治疗原则（6分）

　　1.全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位（4分）；

　　2.康复治疗（2分）。