手术记录4.docx

手术记录4.docx

《手术记录4.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术记录4.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

手术记录4

手术记录4

586肌肉血管瘤切除术（以右手大鱼际肿物为例）

1.切开皮肤、皮下组织，可见海绵状血管瘤位于掌腱膜深厚、拇收肌掌侧。

肿物包绕拇、示指指固有神经。

2.仔细分离肿物，保护指神经。

血管瘤已侵及拇收肌，故部分拇收肌随肿瘤切除。

3.病变由许多不规则形扩张的毛细血管组成。

血管周围有数量不等的纤维组织（HE×20）。

4.充分止血，缝合伤口，加压包扎。

592乳房部分切除术

1．麻醉和体位同乳癌根治性切除术。

2．切口：

不论肿瘤位于乳房什么部位，均采用弧线形切口。

即使位于外上象限者，腋窝清扫时也另做切口。

切口直接置于肿瘤之上，设计切口必须考虑到做乳房切除术的可能性，两者切口要吻合。

 3．切除肿瘤时应注意肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中，正常组织的切除范围达到肉眼所见标本边缘无肿瘤即可。

标本脱离手术野前做标记指明方向，切除标本后即送病理科检查，当肉眼检查发现某一部位肿瘤接近边缘，则按原先的定位，在该部位再切除一片乳腺组织。

肿块切除后，残腔细致止血。

残腔不予缝闭，也不做引流。

缝合皮下组织、皮肤。

 4．以亚甲兰蓝涂布肿块表面，将标本中间横切两刀。

在中间这片组织上测量肿瘤的前后径及内外径，并进一步肉眼检查标本，肿瘤是否靠近边缘，边缘有怀疑时可做冷冻切片，检查有无肿瘤侵犯。

余下的半球形组织块固定1~2h。

然后矢状切开球形组织块。

测量肿瘤上下径，并取组织块检查。

该手术必须做到标本边缘无肿瘤，因此病理检查至关重要。

 5．乳房部分手术结束后开始腋窝清扫，于腋窝毛发区下缘做横弧形切口，后方稍超过腋中线，前方超过胸大肌边缘3~4cm。

分离上、下皮瓣，然后沿胸大肌边缘分离腋窝淋巴结脂肪组织。

继续分离抵胸小肌边缘，切开喙锁筋膜，寻到腋静脉后，切开腋静脉鞘，结扎、切断腋静脉分支，于腋静脉下方、背阔肌内侧继续分离腋部淋巴结脂肪组织。

标本切除后可见胸背及胸长神经仍保留。

创口冲洗止血后置橡皮引流管，逐层缝合皮下组织和皮肤。

593乳导管乳状瘤切除术

1、若表面能触及肿块，即在肿块表面作放射状或弧形切口。

如肿块不明显，则取5号秃头针，插入溢血之输乳管，沿乳晕边缘作弧形或放射状切口。

2、切开皮肤、皮下脂肪。

移动针头，以此引导寻找有病变的输乳管。

在乳晕下游离出输乳管，直到接近乳头处，用丝线结扎、切断输乳管。

3、沿输乳管向周围作锐性分离，楔形切除有病变的乳腺组织。

分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤。

标本作病理检查。

594异位乳房切除术

1.切口选择应考虑美观、隐蔽。

对于腋前副乳选择胸大肌外缘斜梭形切口，这样患者术后穿着背心看不到手术瘢痕，患侧上肢活动时切口张力较小，有利于切口的愈合及上肢活动。

在胸大肌外侧缘或腋下肿块表面作斜梭形切口，完全切除后，创面置橡皮引流管和负压吸引。

拔管时间在72h后。

2.手术时应将皮瓣游离至包块边缘，切除范围应足够,确保手术治疗效果。

将副乳组织整块切除，以防复发。

腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜。

腋下副乳前至近胸大肌处，后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜。

3.异位乳房切除手术时切除范围至少距肿块边缘5cm，将其肌肉组织同时切除，清扫同侧腋窝淋巴结，其它治疗同乳癌。

4、创面置橡皮引流管和负压吸收，有利于皮瓣贴合生长，72h后据引流量情况决定拔除引流管。

异位乳房切除手术拔管过早，发生皮下积液、积血。

598包皮瘢痕切除术

1.体位仰卧位

2.切除瘢痕

3.用小针细线仔细闭合创面，术后仅留下一条较细的疤痕线。

600下肢植皮术

一、皮片移植术

皮片移植术依厚度不同分为薄（表层或刃厚皮片）、中（断层或中厚皮片）、厚（全层或全厚皮片）三类，其中以断层皮片较常采用。

皮片切取有以下两种方法：

1.手法取皮需用刀刃长、薄而锋利的切皮刀一把，木板两块。

取皮时，供皮区皮面保持平坦和紧张。

术者右手持刀，左手拿木板压在供皮区上，另一助手以木板朝相反方向牵张皮肤，并握紧供皮区对侧的皮肤。

然后用刀切入皮层，往往返拉锯动作，即可将所需皮片切下。

皮片的厚度视刀刃与皮面间的角度而定，角度愈大则皮片愈厚（图1）。

2.机械取皮用切皮机（图2）取皮较为平整，厚度均匀，边缘整齐。

皮片厚度以1‰时为单位（注：

为适于临床操作而保留本单位），切皮机上的刻度盘1格为5‰时。

一般表皮皮片为8‰-10‰时，薄的中厚度片12‰-20‰时，厚的中厚皮片22‰-30‰时。

切片时先在鼓面和皮面上涂胶水以粘住皮肤，其范围视所需皮片的大小而定。

术者左手握机柄，右手持刀架，将鼓面前缘先与供皮区接触，轻压后再向上翻转，此时皮肤被粘起成皱襞状，将刀切入皮层，并将鼓面不断向上翻起，拉动刀架，即可切割至所需大小的面积（图3）。

二、皮瓣移植术

带蒂移植的皮肤称为皮瓣，手术过程包括形成、移转和断蒂三个步骤，历时既长，又较皮片移植复杂。

皮瓣主要分扁平皮瓣和皮管两类。

1.扁平皮瓣常用于鼻部缺损的修复。

大部应用邻近的额部皮瓣，修复后的厚度和色泽与缺损区相近，效果较好。

2.皮管在预定供皮部位，作长轴与主要血管走向一致的两条平行切口，由一侧切口向对侧贴近筋膜表面剥离，直至对侧切口，形成一皮肤条带。

严密止血，缝制成皮管（图4）。

供皮区的创缘广泛游离，减少伤口张力后缝合。

皮管的长度与宽度之比不宜超过2.5～3∶1，否则不易存活。

皮管形成后要注意血运情况，勿使蒂部扭转，以免引起坏死。

皮管形成3～4周后，经过移转，再经3～4周后，切断蒂部。

断蒂前用细橡皮筋束于蒂部作夹压训练，暂时阻断血运，防止因血运突然减少而影响存活。

移植术后要严密观察，检查有无血运障碍、继发出血或炎症感染等现象。

以上三者是移植术失败之主要原因，因此，术前需精神设计，注意供皮区的主要血管走向，使能建立有利的血液循环，术中操作要轻柔，避免创伤过重，并且要妥善止血，严密缝合，不留间隙，使既有利于固定，又能防止渗血，不致形成血肿招致感染。

这是移植术成功与否和防止并发症的关键，宜多加注意。

601上肢植皮术

一、皮片移植术

皮片移植术依厚度不同分为薄（表层或刃厚皮片）、中（断层或中厚皮片）、厚（全层或全厚皮片）三类，其中以断层皮片较常采用。

皮片切取有以下两种方法：

1.手法取皮需用刀刃长、薄而锋利的切皮刀一把，木板两块。

取皮时，供皮区皮面保持平坦和紧张。

术者右手持刀，左手拿木板压在供皮区上，另一助手以木板朝相反方向牵张皮肤，并握紧供皮区对侧的皮肤。

然后用刀切入皮层，往往返拉锯动作，即可将所需皮片切下。

皮片的厚度视刀刃与皮面间的角度而定，角度愈大则皮片愈厚（图1）。

2.机械取皮用切皮机（图2）取皮较为平整，厚度均匀，边缘整齐。

皮片厚度以1‰时为单位（注：

为适于临床操作而保留本单位），切皮机上的刻度盘1格为5‰时。

一般表皮皮片为8‰-10‰时，薄的中厚度片12‰-20‰时，厚的中厚皮片22‰-30‰时。

切片时先在鼓面和皮面上涂胶水以粘住皮肤，其范围视所需皮片的大小而定。

术者左手握机柄，右手持刀架，将鼓面前缘先与供皮区接触，轻压后再向上翻转，此时皮肤被粘起成皱襞状，将刀切入皮层，并将鼓面不断向上翻起，拉动刀架，即可切割至所需大小的面积（图3）。

二、皮瓣移植术

带蒂移植的皮肤称为皮瓣，手术过程包括形成、移转和断蒂三个步骤，历时既长，又较皮片移植复杂。

皮瓣主要分扁平皮瓣和皮管两类。

1.扁平皮瓣常用于鼻部缺损的修复。

大部应用邻近的额部皮瓣，修复后的厚度和色泽与缺损区相近，效果较好。

2.皮管在预定供皮部位，作长轴与主要血管走向一致的两条平行切口，由一侧切口向对侧贴近筋膜表面剥离，直至对侧切口，形成一皮肤条带。

严密止血，缝制成皮管（图4）。

供皮区的创缘广泛游离，减少伤口张力后缝合。

皮管的长度与宽度之比不宜超过2.5～3∶1，否则不易存活。

皮管形成后要注意血运情况，勿使蒂部扭转，以免引起坏死。

皮管形成3～4周后，经过移转，再经3～4周后，切断蒂部。

断蒂前用细橡皮筋束于蒂部作夹压训练，暂时阻断血运，防止因血运突然减少而影响存活。

移植术后要严密观察，检查有无血运障碍、继发出血或炎症感染等现象。

以上三者是移植术失败之主要原因，因此，术前需精神设计，注意供皮区的主要血管走向，使能建立有利的血液循环，术中操作要轻柔，避免创伤过重，并且要妥善止血，严密缝合，不留间隙，使既有利于固定，又能防止渗血，不致形成血肿招致感染。

这是移植术成功与否和防止并发症的关键，宜多加注意。

216骨关节切开引流术（以髌关节为例）

1.体位　俯卧位。

2.切口、显露　最好采用后侧切口。

此切口的优点是术后当病人仰卧时，引流口位于低位，脓液流出通畅（仅作关节切开冲洗或负压引流术，或髋关节脓肿合并前外侧脓肿时，也可采用前侧或外侧切口）。

具体显露步骤见髋关节显露途径，唯切口要缩短[图1⑴]，显露时注意勿伤及坐骨神经。

分开短外旋肌层即可显露关节囊[图1⑵]。

3.切开关节囊、清除脓液　关节囊在被脓液胀满时容易辨认，外观膨隆，触之有张力感。

穿刺证实后即可沿股骨颈纵轴作全长纵行切开或作十形切开，吸引涌出的脓液，关节囊内用大量盐水彻底冲洗，关节间隙可插入细导管注水冲洗[图1⑶]。

向外侧牵引并旋转大腿，部分显露髋臼和股骨头、颈部，检查关节软骨破坏情况，清除残留的纤维素膜及坏死、游离的软骨碎片，肉芽组织应予刮除。

4.引流　根据病变侵及范围及脓液性质来决定引流条的放置与否。

如关节病变较轻，纤维蛋白渗出较少，可缝合关节囊，囊外放1～2根香烟引流[图1⑷]。

如滑膜炎症较重，可在关节内放2条细塑料管后缝合关节囊和切口，露在皮肤外面的塑料管应用无菌纱布保护，备术后冲洗、引流、注药用。

关节破坏严重或脓液粘稠者，可作关节内引流，将香烟引流放在关节囊切开处，不缝关节囊，或直接将关节囊切开缘缝合于臀肌筋膜上，以利引流。

缝合关节囊均用铬制肠线。

272肱骨内固定术

1.体位　仰卧位，伤侧肩部垫高30°。

2.切口、显露　用肩关节前侧显露途径，弧形切开皮肤。

从三角肌、胸大肌间隙分开，将三角肌向外侧拉开，即可显露肩关节前侧。

然后，循肱二头肌腱长头向上分离，即可显露骨折端。

3.骨折复位　骨折近段多呈外旋、外展移位，骨折远段呈内收、向上移位。

故助手应握伤肢向下牵引，并旋转上臂，对准结节间沟后，术者用骨膜剥离器插入骨折端间撬开，利用杠杆作用使骨折端复位。

如复位有困难，特别是就医晚的伤员，应适当分离周围组织，清除两折端间的瘢痕和骨痂后，再进行复位。

复位后助手继续牵引，或用巾钳夹住骨折端，维持对位。

4.内固定　复位后可用1～2枚螺钉或钢针，自骨折线下2～3cm的肱骨外侧，斜向肱骨头钉入。

如骨折不稳定，稍一活动即可发生移位者，应切断部分三角肌，显露肱骨大结节，选长度合适的髓内钉固定。

如有肱骨头骨骺分离，应改用1～2支克氏针固定，以减少对骨骺的损伤。

275钢板内固定取出术

1.体位：

根据部位而定。

2.切口、显露　根据具体部位而定，逐层切开，暴露内固定物，见骨折愈合良好。

3.取出内固定物根据具体内固定物而定。

4.缝合伤口：

逐层缝合，稍加压包扎。

295踝关节融合术

1.体位向健侧斜卧位，与手术台成45°角，用沙袋垫好。

2.切口、显露沿腓骨下段后下缘弧形切开，下端自骰骨前缘开始，上端至外踝上8cm处，拉开腓骨肌腱，骨膜下剥离腓骨（其下端的距腓、跟腓韧带须保留），在踝上6～7cm处切断腓骨下翻，即可显露踝关节。

3.切除软骨面在骨间膜处纵行切开胫骨骨膜，骨膜下剥离胫骨下端的外侧面，备承受植骨。

如有病灶，应作病灶清除，在前方应将伸肌腱、足背动、静脉、神经拉开保护后清除病灶，切除关节囊，然后将足内翻，使踝关节脱位，继续清除关节腔内病灶。

伤口内冲洗后，凿除胫距关节的软骨面。

4.腓骨嵌入移植将腓骨的胫侧面凿或粗糙面，切除距、腓骨对应的软骨面，在胫骨的外侧凿一与排骨下段相应的浅骨槽，并自其下段刮除部分小块松质骨，备作填充融合面的残余间隙。

然后，由专人保持踝关节于功能位（屈曲90°、中立位，注意防止内、外翻或内收、外展）。

将腓骨复位，嵌入胫骨骨槽内，在将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后，用2～3枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上。

在关节间隙及植骨缝隙中用松质骨填充。

松开止血带，彻底止血后逐层缝合。

296三关节融合术

1．从外踝后到中间楔骨作弧形切口，长约10cm。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露腓骨长、短肌腱，趾长伸肌腱和跟距关节窦的脂肪组织，同时显露并切断伸肌下支持带（小腿十字韧带）的外侧部分。

2．挖除跟距关节窦的脂肪组织后，切开并分离跟骨和距骨的部分骨膜，显露跟距关节，从跟骨前部切下趾短伸肌，并向前翻转。

3．切开并分离跟骨、骰骨、距骨和舟骨的部分骨膜，同时切除跟骰和距舟关节囊，显露关节面。

 4．根据足畸形情况，分别凿除跟距、距舟、跟骰三关节的关节面和部分骨质。

如无明显的足下垂畸形，仅凿除三关节的关节面和少量骨质，使各骨断面恰好对合。

如足有明显的下垂畸形，在凿除三关节关节面的同时多凿除一些距骨头、颈下的骨质，并适当凿除舟骨和骰骨近侧的骨质以矫正畸形。

足内翻或外翻畸形者，可在跟距关节作基底向外侧或内侧的楔形切骨矫正畸形。

足内收畸形明显者，在距舟和跟骰关节间作基底向外侧的楔形切骨，有外展畸形者，可作基底向内侧的楔形切骨矫正畸形。

5．足的畸形矫正后，放松止血带，仔细止血，逐层缝合切口。

然后用小腿石膏将踝关节固定于90°位，并塑出足弓。