《脑循环障碍诊治新视角》.pptx

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诊治新视角诊治新视角北京大学人民医院神经内科北京大学人民医院神经内科孙孙莉莉1996199619961996年年年年北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学人民医院奥地利医学会会员资格证书奥地利医学会会员资格证书格拉茨大学医院进修结业证书格拉茨大学医院进修结业证书脑血管病分类脑血管病分类II颅内出血：

颅内出血：

颅内出血：

颅内出血：

蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血IIII脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：

脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：

脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：

脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：

脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎，脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎，外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，其外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，其他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他IIIIII短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）：

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颈动脉系统颈动脉系统；椎基底动脉系统椎基底动脉系统IVIV脑供血不足脑供血不足脑供血不足脑供血不足VV高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病VIVI颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤（先天性，外伤性，动脉硬化性，细菌性，其他）（先天性，外伤性，动脉硬化性，细菌性，其他）VIIVII颅内血管畸形颅内血管畸形颅内血管畸形颅内血管畸形（动静脉畸形，静脉性血管畸形，颅内颅外血管交流性动静脉畸（动静脉畸形，静脉性血管畸形，颅内颅外血管交流性动静脉畸形海绵状血管瘤，形海绵状血管瘤，GalenGalen静脉瘤，脑面血管瘤病，毛细血管扩张症，颈内动脉海绵静脉瘤，脑面血管瘤病，毛细血管扩张症，颈内动脉海绵窦瘘）窦瘘）VIIIVIII脑动脉炎脑动脉炎脑动脉炎脑动脉炎（大动脉炎，颞动脉炎，感染性，弥散性红斑狼疮性动脉病变，闭塞性（大动脉炎，颞动脉炎，感染性，弥散性红斑狼疮性动脉病变，闭塞性血栓性脉管炎，结节性多动脉炎，钩端螺旋体动脉炎，其他）血栓性脉管炎，结节性多动脉炎，钩端螺旋体动脉炎，其他）IXIX脑动脉盗血综合征脑动脉盗血综合征脑动脉盗血综合征脑动脉盗血综合征XX颅内异常血管网症颅内异常血管网症颅内异常血管网症颅内异常血管网症XIXI颅内静脉窦及脑静脉血栓形成颅内静脉窦及脑静脉血栓形成颅内静脉窦及脑静脉血栓形成颅内静脉窦及脑静脉血栓形成（海绵窦，上矢状窦，直、横窦，其他）（海绵窦，上矢状窦，直、横窦，其他）基础知识回顾基础知识回顾脑脑循循环环是是指指脑脑部部血血液液循循环环，主主要要在在颅颅腔腔内内进进行行，故故又又称称颅颅内内循循环环。

广广义义脑脑循循环环包包括括大大脑脑、小小脑脑、脑脑干干与与间间脑脑的的血血循循环环；狭狭义义脑脑循循环环仅仅指指大大脑脑循循环环（cerebralcirculation），高高等等脊脊椎椎动动物物的的大大脑脑循循环环在该循环中所占比重较大。

在该循环中所占比重较大。

脑循环的概念脑循环的概念脑部解剖与生理脑部解剖与生理p脑重量占体重的大约脑重量占体重的大约2%p脑部血流量占心输出量的脑部血流量占心输出量的15%左右（在安静情况左右（在安静情况下，每百克脑的血流量为下，每百克脑的血流量为5060ml/min，整个脑的整个脑的血流量约血流量约为为750ml/min）p脑的耗氧量约为全身耗氧量的脑的耗氧量约为全身耗氧量的20%（在安静情况下，（在安静情况下，每百克脑每分钟耗氧每百克脑每分钟耗氧3-3.5ml）腔静脉主动脉静脉动脉毛细血管微动脉微静脉内径内径25mm4mm30m8m20m5mm30mm管壁管壁2mm1mm20m1m2m0.5mm1.5mm功能功能弹性贮器血管弹性贮器血管阻力血管阻力血管交换血管交换血管容量血管容量血管通常称心脏和大血管为循环系统通常称心脏和大血管为循环系统“中心中心”部分，小血管为部分，小血管为“外周外周”部分。

因部分。

因此，来自小动脉或微动脉处的血流阻力称为此，来自小动脉或微动脉处的血流阻力称为外周阻力外周阻力。

由于血流阻力与血管半径。

由于血流阻力与血管半径的四次方成反比，所以小动脉或微动脉的口径发生很小变化时，就可使血流阻力的四次方成反比，所以小动脉或微动脉的口径发生很小变化时，就可使血流阻力发生很大改变。

毛细血管前阻力血管的口径大小是影响外周阻力最主要的因素。

发生很大改变。

毛细血管前阻力血管的口径大小是影响外周阻力最主要的因素。

脑动脉直径脑动脉直径q眼动脉（眼动脉（OphA）0.81.1mmq颈内动脉（颈内动脉（ICA）2.24.9mmq大脑中动脉（大脑中动脉（MCA）2.23.1mmq大脑前动脉（大脑前动脉（ACA）1.72.5mmq大脑后动脉（大脑后动脉（PCA）1.42.5mmq前交通动脉（前交通动脉（ACoA）0.91.8mmq后交通动脉（后交通动脉（PCoA）0.81.6mmq基底动脉（基底动脉（BA）2.43.4mm资料来源资料来源中华放射学杂志中华放射学杂志20032003年第年第55期：

期：

100100例正常人脑底动脉直径的例正常人脑底动脉直径的MRMR血管成像测量血管成像测量微、小动脉结构特点微、小动脉结构特点q小动脉小动脉管径管径0.31.0mm，管壁结构与中动脉相似，内弹性，管壁结构与中动脉相似，内弹性膜明显，中膜含有数层平滑肌，外弹性膜不明显膜明显，中膜含有数层平滑肌，外弹性膜不明显q微动脉微动脉管径管径0.3mm，管壁由内皮和，管壁由内皮和12层平滑肌构成，层平滑肌构成，外膜较薄外膜较薄脑循环的影响因素脑循环的影响因素q血压血压（心脏射血量，血容量）（心脏射血量，血容量）q血管血管（管壁结构，管径）（管壁结构，管径）q血液血液（红细胞、血小板、纤维蛋白原等）（红细胞、血小板、纤维蛋白原等）脑灌注压（脑灌注压（CPP）平均动脉压（平均动脉压（MVBP）平均静脉压（平均静脉压（MVBP）CerebralPerfusionPressure=MeanArterialBloodPressureMeanVenousBloodPressure脑循环动力脑循环动力血压血压因素因素平均动脉压（平均动脉压（MABP）舒张压舒张压+1/3的脉压差的脉压差平均静脉压（平均静脉压（MVBP）平均颅内压（平均颅内压（MICP）脑脑血血流流量量（CBF）与与脑脑灌灌注注压压（CPP）呈呈正正比比，与与脑脑血血管管阻阻力力（CVR）呈呈反反比比脑血流量（脑血流量（CBF）脑灌注压（脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（脑血管阻力（CVR）脑血流量脑血流量（舒张压舒张压+1/3的脉压差的脉压差）平均静脉压平均静脉压/脑血管阻力（脑血管阻力（CVR）动脉痉挛动脉痉挛动脉硬化动脉硬化动脉管径变窄动脉管径变窄脑血流减少脑血流减少CBF=脑灌注压力脑灌注压力脑血管阻力脑血管阻力（R）R=K8Lr2脑循环阻力脑循环阻力血管血管因素因素Bayliss效应与生理意义效应与生理意义Bayliss效效应应：

血血压压在在一一定定范范围围（平平均均动动脉脉压压60160mmHg）波动时，脑血流所具有的自动调节能力。

）波动时，脑血流所具有的自动调节能力。

血血压压增增高高时时血血管管自自动动收收缩缩使使进进入入脑脑血血流流量量减减少少，防防止止过过度度灌注引发脑水肿、产生颅内压增高灌注引发脑水肿、产生颅内压增高血血压压下下降降时时血血管管自自动动扩扩张张增增加加进进入入脑脑部部血血量量，防防止止灌灌注注不不足引发脑细胞缺血、梗死足引发脑细胞缺血、梗死Bayliss效效应应的的生生理理意意义义：

保保护护脑脑组组织织不不受受过过度度灌灌注注或灌注不足的伤害。

或灌注不足的伤害。

q灌注不足灌注不足q灌注过度发病机制发病机制脑循环障碍的病理基础脑循环障碍的病理基础q血管因素q血液因素q血管痉挛血管病变表现类型血管病变表现类型q血管硬化动脉硬化的病理类型动脉硬化的病理类型动脉玻璃样变动脉玻璃样变动脉粥样硬化动脉粥样硬化小动脉（肌层）小动脉（肌层）大、中动脉（内膜）大、中动脉（内膜）LDL-C在斑块形成中的作用在斑块形成中的作用血管腔血管腔中膜中膜内膜内膜LDL被氧化修饰被氧化修饰LDL-C单核细胞单核细胞巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞淋巴细胞淋巴细胞脂质核心脂质核心平滑肌细胞平滑肌细胞胶原纤维胶原纤维血血管管重重构构血管重构血管重构重构的严格含义重构的严格含义是指是指大大小小与与形态形态的改的改变。

变。

血管重构的病理血管重构的病理基础是血管壁的结构基础是血管壁的结构发生变化。

发生变化。

q阳性阳性重构重构q阴性重构阴性重构动脉血管重构的类型动脉血管重构的类型阳性重构阳性重构RR1.05CulpritLesionEEMContourProximalReferenceProximalReference资料来源：

Schoenhagenetal.Circulation2000;101:

598-603阴性重构阴性重构RR0.95CulpritLesionEEMContourRemodelingRatio（RR）=EEMarealesion/EEMareaproximalreferenceEEM：

外弹力膜Positiveremodeling（expansion）isdefinedasanincreaseinvesselareainresponsetoincreasingplaqueburden.Negativeremodeling（shrinkage）isdefinedastheshrinkageofvesselarea.斑块导致不同类型的临床事件斑块导致不同类型的临床事件不稳定斑块的发展进程不稳定斑块的发展进程稳定斑块的发展进程稳定斑块的发展进程低灌注性低灌注性脑卒中脑卒中稳定性稳定性心绞痛心绞痛急性冠脉急性冠脉综合征综合征猝死猝死动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中脑血管病分类脑血管病分类II颅内出血：

颅内出血：

颅内出血：

颅内出血：

蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血IIII脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：

脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：

脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：

脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：

脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎，脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎，外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，其外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，其他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他IIIIII短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）：

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颈动脉系统颈动脉系统；椎基底动脉系统椎基底