第三十四章 胃十二指肠疾病教案.docx

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第三十四章胃十二指肠疾病教案

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教案首页

授课题目

第三十四章胃十二指肠疾病

授课形式

课堂讲授

授课时间

授课学时

2学时

教学目的

与要求

1、了解胃、十二指肠溃疡发病机理。

2、熟悉胃、十二指肠溃疡临床表现。

3、掌握胃、十二指肠溃疡的手术适应症，手术方法及并发症。

4、掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔，急性大出血的临床表现、诊断、治疗原则。

5、掌握胃癌临床表现、诊断和治疗原则。

基本内容

1、胃、十二指肠的解剖和生理概要。

2、胃、十二指肠溃疡病因

3、临床表现

4、手术适应证

5、手术方式选择

6、胃大部切除术后并发症及处理

7、胃、十二指肠溃疡并发症的临床表现及处理

8、胃癌的早期诊断及手术原则

重点

难点

1、胃、十二指肠溃疡手术适应证。

2、胃大部切除术并发症。

3、常见的胃大部切除、胃肠吻合有哪几种方法。

4、试述提高胃癌早期诊断的关键手段。

主要教学

媒体

多媒体

主要外

语词汇

gastroduodenalulcergastriccancer

有关本内容

的新进展

胃空肠吻合方式

主要参考资料

或相关网站

1、《外科学》（第6版）人民卫生出版社

2、《黄家驷外科学》（第6版）人民卫生出版社

系、教研室

审查意见

课后体会

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

第四十三章胃十二指肠疾病

第一节解剖生理概要

一、胃的血管，淋巴、神经

二、胃的生理：

运动、分泌

三、十二指肠的解剖、生理

1、十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25cm，分四部：

上部（球部）、降部、水平部、升部

2、分泌碱性肠液，G细胞分泌胃泌素

第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗

一、病因：

1、胃酸过高

2、胃黏膜屏障受损：

如某些药物

3、HP

4、其它因素：

精神神经因素、体质、某些疾病如胃泌素瘤等

二、十二指肠溃疡的外科治疗

临床特点：

1、见于任何年龄，尤为３０岁左右男性

2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解

3、烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气

4、查体：

压痛点在脐部偏右上方

5、钡餐、内镜检查多可明确

外科适应症：

1、发生严重并发症：

出血、穿孔、瘢痕狭窄性幽门梗阻

2、严格内科治疗无效的顽固性溃疡

15分钟

幻灯1-10

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

术式：

1、胃大部切除术（胃远端2/3－3/4）

毕Ⅰ式：

残胃与十二指肠吻合

毕Ⅱ式：

残胃与近端空肠吻合

2、迷走神经切断术高选择性

三、胃溃疡的外科治疗

临床特点：

1、发病年龄在40-50岁之间，男性较多

2、胃痛无规律，多为进食后疼痛

3、查体：

压痛点在脐部偏左

4、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶

5、钡餐、胃镜检查

外科适应证：

较宽

1、内科治疗经久不愈或愈后复发

2、年龄>45岁

3、巨大（>3.0cm）恶变

4、并发症：

梗阻、出血、穿孔等

5、复合溃疡

手术方式：

1、首选BillrothⅠ式胃大部切除术

2、高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术

3、如癌变按胃癌根治术

四、胃十二指肠急性穿孔

病因病理：

多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）→感染中毒性休克

10分钟

幻灯11-16

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

临床特点：

1、长时间溃疡病史

2、诱发因素：

饱食、刺激性食物、劳累

3、突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速

4、查体：

板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）

5、辅助检查：

气腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽到渗出液

诊断和鉴别诊断：

1、诊断：

病史+临床表现（症状体征）+检查（KUB、腹穿）

2、鉴别诊断：

急性胰腺炎、急性阑尾炎　

非手术治疗：

1、适应证：

年龄小、病史短、症状轻、穿孔小、空腹、时间短、一般情况好

2、治疗：

禁食、胃肠减压、补液、抗炎、针刺

3、观察：

6-8h症状体征无好转或加重，应手术　

手术治疗：

1、单纯穿孔修补术

2、胃大部分切除术：

出血、梗阻史、<12h、腹腔炎症、水肿轻

五、胃十二指肠溃疡大出血

病因：

1、溃疡侵蚀基底血管破裂

2、多数病人可自止，约30%可再出血

临床表现：

1、黑便及呕血

15分钟

幻灯17-25

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

2、失血表现：

头晕、眼花、心慌―――400ml

3、休克表现――――800ml

4、辅助检查：

急性失血表现、急诊胃镜

鉴别诊断：

其他上消化道大出血

1、食道静脉曲张破裂出血

2、胆道出血

3、胃癌出血

4、应急性溃疡等

手术适应证：

1、出血量大，短期内出现休克

2、短期（6-8h）输血600-900ml无好转

3、短期内反复出血

4、正在进行溃疡药物治疗

5、年龄>60岁

6、出血同时存在梗阻、穿孔

手术方式：

1、胃大部切除术

2、溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎

3、迷走神经切断+引流术/胃窦切除术

六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻

病理：

1、痉挛性

2、水肿性

3、瘢痕性（需手术）

幽门梗阻→胃内容物滞留→呕吐→低氯低钾碱中毒

临床表现：

15分钟

幻灯26-35

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

1、呕吐

2、查体：

上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音

3、X线钡餐：

6h尚有25%存留

处理原则：

1、纠正代谢紊乱和营养不良

2、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃

3、术式：

胃大部切除、胃空肠吻合＋迷切（老年人）

4、术前准备：

术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱

第三节胃癌

一、概况

1、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第3位

2、多见于40–60岁

3、男：

女=3：

1

二、病因

1、内在因素：

遗传、血型、体质、种族等

2、外在因素：

理化生物（熏制食物、HP）

3、慢性胃病：

息肉、溃疡、慢性萎缩性胃炎

三、病理

1、早期胃癌：

局限于黏膜或黏膜下、不论淋巴结是否转移

2、进展期胃癌：

Borrman分型—结节、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫浸润

四、组织学分类

1、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞）

2、腺鳞

3、鳞状细胞癌

16分钟

幻灯35-44

15分钟

幻灯45-57

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

4、未分化癌

5、未分化类癌

五、胃癌转移途径

1、直接蔓延

2、淋巴转移：

16组淋巴结

3、血行转移：

肝、肺、骨、脑

4、腹腔种植

六、临床病理分期（见教材）

七、临床表现：

早期无特异性，重者—并发症表现，晚期—上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大、全身消耗

辅助检查：

胃镜活检、钡餐、CEA、OB

八、早期诊断：

1、>40岁，近期有消化道症状或症状改变

2、胃癌前期病变应定期系统检查

3、综合应用检查手段：

X钡餐、胃镜+活检、胃液细胞学

九、手术治疗：

1、根治原则：

按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大小网膜和局属淋巴结，重建消化道

2、切除范围离肿瘤边缘至少5cm

3、切除淋巴结范围：

分3站、4种术式

4、近端胃大部分切除应切除食管下段3-4cm远端胃大切应切除十二指肠第一段3-4cm

十、综合治疗：

1、全身治疗：

化疗（5-Fu、MMC、ADM）、生物免疫治疗、中医中药等

10分钟

幻灯58-65

15分钟

幻灯66-75

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

2、局部治疗：

放疗、腹腔灌注、动脉介入

第四节胃大部切除术术后并发症

一、术后胃出血：

1、原因：

术后24h内，止血不彻底；术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死、术后10-20天，吻合口缝线处感染

2、治疗：

禁食、止血、输液（大多数）

保守无效、失血性休克→再次手术

二、十二指肠残端瘘：

1、原因：

残端包埋不好，血运差；近端空肠有梗阻——内压增高

2、临床表现：

术后3-6天，突发上腹痛+腹膜炎

3、治疗：

术后1-2天，残端缝合+十二指肠内引流

术后3-6天破裂行充分引流术术后引流管持续负压吸引抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养

三、胃肠吻合口破裂或瘘：

1、原因：

吻合口不牢靠，吻合口张力过大、低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差

2、治疗：

早期发现：

立即手术修补

晚期局部引流+胃肠减压或造瘘营养支持+抗炎后期经久不愈需再次手术

四、术后梗阻：

1、输入段梗阻（毕Ⅱ多见）：

A、急性完全性（扭曲、过长，过短、成角）→上腹剧痛、频繁呕吐、吐后不缓、不含胆汁→手术解除梗阻

B、慢性不完全性（过长或过短）→进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁→手术解除梗阻

5分钟

幻灯45-47

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

2、吻合口梗阻：

机械性（吻合口小、内翻过多）

进食后上腹胀痛、呕吐为食物、不含胆汁

手术解除梗阻

3、输出段梗阻：

机械性（粘连、压迫）

进食后上腹胀痛、呕吐为食物、胆汁

上消化道造影

若不能自行解除需手术

五、胃排空障碍：

胃排空障碍（流质改半流时）→残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹（非机械性因素、动力不足）→禁食、胃肠减压、胃动力药、补液、激素、忌手术

六、倾倒综合征（进食10-20min）：

1、病因：

高渗食物入空肠→大量细胞外液入肠腔→循环血量↓；肠管膨胀→5-羟色胺释放→肠蠕动

2、治疗：

少食多餐，勿食甜、热食物，

进餐后平卧5-7min

极少数2年以上未愈者手术

七、低血糖综合征（进食2-4h）：

1、病因：

食物快速进入空肠→葡萄糖吸收↑→血糖↑→胰岛素分泌↑

2、治疗同倾倒综合征

八、碱性反流性胃炎：

1、临床表现：

剑突下持续性烧灼样痛+进食加重+制酸无效；胆汁性呕吐；体重↓

2、治疗：

严重者Roux-y吻合改道

5分钟

幻灯48-49

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

九、吻合口溃疡（空肠侧，术后2年）：

1、病因：

胃切除不够、输入段过长、溃疡旷置未切除胃窦黏膜（近端空肠耐酸力减弱）

2、治疗：

迷走神经切断+切除溃疡

十、营养性并发症：

1、营养不足

2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性）

3、腹泻与脂肪泻

4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松）

十一、残胃癌：

良性病变手术后5年

迷走神经切断术后并发症

1、溃疡复发率高：

3-10%

2、胃潴留：

术后胃无张力所致（∴高选迷切）

3、吞咽困难：

食道纤维化和粘连所致

4、胃小弯坏死（见于高选迷切）

5、腹泻：

胃肠道功能紊乱

课后总结

复习思考题

1、胃十二指肠溃疡穿孔的手术指征？

2、胃空肠吻合方式？

3、胃淋巴结的分组分站？

4、胃癌根治术的种类？

10分钟

幻灯50-57

5分钟总结