常见疾病病因与治疗方法神经系统检查.ppt

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第二节第二节神经系统检查神经系统检查【一般检查一般检查】【脑神经检查脑神经检查】【运动系统运动系统检查检查】【感觉系统检查感觉系统检查】【反射检查】【自主神经功能自主神经功能检查检查】神经系统检查所获得的体征是诊断疾病的重要临床依据。

神经系统检查所获得的体征是诊断疾病的重要临床依据。

【一般检查】【一般检查】是指检查和评估病人的一般状况如是指检查和评估病人的一般状况如意识、精神状态、脑膜刺激征、头意识、精神状态、脑膜刺激征、头部、颈部、躯干和四肢等。

部、颈部、躯干和四肢等。

意识状态意识状态（分为五级分为五级）

（2）

（2）临床特征：

精神萎靡，表情淡漠，临床特征：

精神萎靡，表情淡漠，动作减少，持续动作减少，持续地处于睡眠状态地处于睡眠状态;能能被唤被唤醒醒、正确回答问正确回答问题及配合身体题及配合身体检查，检查，但刺激停止后又但刺激停止后又迸人睡眠。

迸人睡眠。

（1）意识障碍）意识障碍早期表现，较轻；早期表现，较轻；1嗜睡（嗜睡（somnolence）

（2）昏睡昏睡:

（1）意识障碍）意识障碍较嗜睡严重。

较嗜睡严重。

（2）临床特征）临床特征需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后答问话，不能配合检查，刺激停止后立即迸人熟睡立即迸人熟睡。

（3）浅昏迷浅昏迷

（1）意识障碍）意识障碍抑制水平达到皮层，较昏睡严重。

抑制水平达到皮层，较昏睡严重。

（2）临床特征）临床特征病人意识病人意识丧失。

高声喊叫不能唤醒，丧失。

高声喊叫不能唤醒，强烈疼痛刺激如压眶有反应。

有较强烈疼痛刺激如压眶有反应。

有较少无意识自发动作少无意识自发动作;腹壁反射消失，腹壁反射消失，但角膜反射但角膜反射/光反射光反射/咳嗽反射咳嗽反射/吞咽吞咽反射反射/腱反射存在，生命体征无明显腱反射存在，生命体征无明显改变。

改变。

（4）中昏迷中昏迷

（1）意识障碍）意识障碍抑制达到皮层下，较浅昏迷严重。

抑制达到皮层下，较浅昏迷严重。

（2）临床特征）临床特征对强烈疼痛刺激无反应，四肢完全瘫对强烈疼痛刺激无反应，四肢完全瘫痪，病理反射阳性，腱反射减弱；角痪，病理反射阳性，腱反射减弱；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。

射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。

（1）意识障碍抑制达到脑干。

意识障碍程度最严重。

（2）临床特征四肢弛缓性瘫痪，腱反射、病理反射均消失；眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失；呼吸、循环和体温调节功能障碍。

（5）（5）深昏迷深昏迷

（二）、特殊

（二）、特殊意识障碍意识障碍谵妄谵妄（delirium）（delirium）状态状态觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等极大紊乱。

多伴激惹、焦虑、和情感等极大紊乱。

多伴激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等，可间歇性恐怖、视幻觉和片段妄想等，可间歇性嗜睡，有时彻夜不眠；可发热，酒精和嗜睡，有时彻夜不眠；可发热，酒精和药物依赖者的戒断性谵妄易伴抽搐；常药物依赖者的戒断性谵妄易伴抽搐；常见急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，见急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球顶顶-枕区较大面积脑梗死；枕区较大面积脑梗死；模糊模糊（Confusion）状态状态:

起病较起病较缓，定向力障碍多不严重。

时间缓，定向力障碍多不严重。

时间定向相对明显，淡漠、嗜睡、注定向相对明显，淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于缺血性脑卒中、意力缺陷；见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍的代谢性脑病、系肝肾功能障碍的代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人统性感染及发热、高龄术后病人等。

等。

（三）精神状态（三）精神状态检查认知、意志、情感、行为等检查认知、意志、情感、行为等方面，如错觉、幻觉、妄想、情感淡方面，如错觉、幻觉、妄想、情感淡漠和情绪不稳等；通过检查理解力、漠和情绪不稳等；通过检查理解力、定向力、记忆力、判断力、计算力等，定向力、记忆力、判断力、计算力等，判定是否有智能障碍。

判定是否有智能障碍。

（四）、脑膜刺激征（四）、脑膜刺激征包括颈强、包括颈强、KernigKernig征征、BrudzinskiBrudzinski征等征等,见于脑见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅脑水肿及颅内压增高等，深昏迷内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。

时脑膜刺激征可消失。

检查包括检查包括:

1.1.屈颈试验屈颈试验可表砚为不同程度可表砚为不同程度的颈强、被动屈颈受限，需排除的颈强、被动屈颈受限，需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征22克匿格（克匿格（KernigKernig）征）征仰卧位，检查者先将大腿与膝关节仰卧位，检查者先将大腿与膝关节屈曲成直角，然后检查者由膝关节屈曲成直角，然后检查者由膝关节处试行伸直其小腿。

若出现疼痛而处试行伸直其小腿。

若出现疼痛而伸直受限，大、小腿间夹角伸直受限，大、小腿间夹角135135。

，。

，称为称为KernigKernig征阳性。

颈强征阳性。

颈强-KernigKernig征征分离，即颈强阳性而分离，即颈强阳性而KernigKernig征阴性，征阴性，见于见于后颅窝占位性病变后颅窝占位性病变如小脑扁桃如小脑扁桃体疝。

体疝。

33布鲁津斯基（布鲁津斯基（BrudzinskiBrudzinski）试验：

）试验：

仰卧位，屈颈时出现双侧髋、膝部仰卧位，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲（颈部征）；叩击耻骨联合时双屈曲（颈部征）；叩击耻骨联合时双侧下肢屈曲和内收（耻骨联合征）；侧下肢屈曲和内收（耻骨联合征）；一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲（下肢征），皆为曲（下肢征），皆为BrudzinskiBrudzinski征阳征阳性。

性。

（五）头部（五）头部11头颅部：

头颅部：

（11）视诊）视诊观察头颅大头、小头畸形；外形是否观察头颅大头、小头畸形；外形是否对称，有无尖头、舟状头畸形，有无对称，有无尖头、舟状头畸形，有无凹陷、肿块、手术切口、瘢痕等；透凹陷、肿块、手术切口、瘢痕等；透光试验对儿童脑积水常有诊断价值；光试验对儿童脑积水常有诊断价值；（22）触诊）触诊头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿囟门是否饱满，颅缝有无分离等；婴儿囟门是否饱满，颅缝有无分离等；（33）叩诊）叩诊有无叩击痛，脑积水患儿弹击颅骨可有无叩击痛，脑积水患儿弹击颅骨可有空瓮音（有空瓮音（MacewenMacewen征）；征）；（44）听诊）听诊颅内血管畸形、血管瘤、大动脉部分颅内血管畸形、血管瘤、大动脉部分阻塞时，在病灶上方闻及血管杂音。

阻塞时，在病灶上方闻及血管杂音。

22面部面部面部有无畸形、面肌萎缩或面部有无畸形、面肌萎缩或抽动、色素脱失或沉着，抽动、色素脱失或沉着，脑脑-面血管瘤病的面部可见血面血管瘤病的面部可见血管色素斑痣。

结节硬化症的管色素斑痣。

结节硬化症的面部可见皮脂腺瘤。

面部可见皮脂腺瘤。

33五官五官眼部眼睑有无下垂，眼球外眼部眼睑有无下垂，眼球外凸或内陷，角膜有无溃疡，凸或内陷，角膜有无溃疡，角膜缘有无黄绿色或棕黄色角膜缘有无黄绿色或棕黄色的色素沉积环（见于肝豆状的色素沉积环（见于肝豆状核变性）等；口部有无唇裂、核变性）等；口部有无唇裂、疱疹等，鼻部畸形、鼻窦区疱疹等，鼻部畸形、鼻窦区压痛。

压痛。

（六）颈部（六）颈部双侧是否对称，有无颈强、疼痛、双侧是否对称，有无颈强、疼痛、活动受限、姿态异常（如强迫头活动受限、姿态异常（如强迫头位、痉挛性斜颈）等。

后颅窝肿位、痉挛性斜颈）等。

后颅窝肿瘤、颈椎病变可见强迫头位及颈瘤、颈椎病变可见强迫头位及颈部活动受限；颈项粗短，后发际部活动受限；颈项粗短，后发际低，颈部活动受限可见颅底凹陷低，颈部活动受限可见颅底凹陷症和颈椎融合症。

双侧颈动脉搏症和颈椎融合症。

双侧颈动脉搏动是否对称。

动是否对称。

（七）躯干和四肢（七）躯干和四肢检查脊柱、骨骼、四肢有无叩痛、检查脊柱、骨骼、四肢有无叩痛、压痛、畸形、强直等。

肌肉有无萎压痛、畸形、强直等。

肌肉有无萎缩、疼痛、握痛等。

肌营养不良见缩、疼痛、握痛等。

肌营养不良见于肌肉萎缩、翼状肩胛及腰椎前凸于肌肉萎缩、翼状肩胛及腰椎前凸等。

脊髓型共济失调和脊髓空洞症等。

脊髓型共济失调和脊髓空洞症可见脊柱侧凸。

可见脊柱侧凸。

二、二、【脑神经检查脑神经检查】（cranialnervecranialnerve）

（一）、嗅神经

（一）、嗅神经

（一）嗅神经

（一）嗅神经（II）11有无主观嗅觉障碍有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。

如嗅幻觉等。

22检查嗅觉障碍检查嗅觉障碍病人闭目，闭塞一侧鼻孔，用病人闭目，闭塞一侧鼻孔，用牙膏或香烟等置于受检者的鼻牙膏或香烟等置于受检者的鼻孔，令其说出是何气味。

醋酸、孔，令其说出是何气味。

醋酸、酒精和福尔马林等刺激三叉神酒精和福尔马林等刺激三叉神经末稍，不能用于嗅觉检查；经末稍，不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时不作此鼻腔如有炎症或阻塞时不作此检查。

检查。

33嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失嗅神经和鼻本身病变时出现。

嗅神经和鼻本身病变时出现。

幻嗅见于嗅中枢病变。

幻嗅见于嗅中枢病变。

（二）、

（二）、视神经视神经（）（）主要检查视力主要检查视力、视野和眼底。

、视野和眼底。

（11）视力视力:

分为分为远视力和近视力，用国际远远视力和近视力，用国际远视力表或近视力表视力表或近视力表（读字片读字片）进行检查进行检查。

视力极其严重减退时，可用电筒检查视力极其严重减退时，可用电筒检查光感，光感消失则为完全失明。

光感，光感消失则为完全失明。

22视野（视野（visualfieldvisualfield）眼睛正视前方并固定不动时看到的空间范围称为视野。

检查时分别测试双眼，正常人均可看到向内约60，向外90100，向上约5060，向下6075，外下方视野最大。

视野检查法：

常用的手动法和较为精确的视野计法。

临床上常粗略地用手动法（对向法）加以测试，患者背光于检查者对面而坐，相距约601OOcm。

测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指或其它试标在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。

33眼底检查眼底检查无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的观察。

患者背光而坐，眼球正视前观察。

患者背光而坐，眼球正视前方。

正常眼底的视神经乳头呈圆形方。

正常眼底的视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红。

或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红。

生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为色暗红，动静脉管径比例正常为2233。

注意视乳头的形态、大小、注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、充血、狭窄、出血等，视脉硬化、充血、狭窄、出血等，视网膜有无出血、渗出、色素沉着和网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。

剥离等。

（三）动（三）动眼、滑车眼、滑车和外展神经和外展神经（、）共同共同支配眼球运动，可同支配眼球运动，可同时检查。

时检查。

11外观外观上眼睑是否下垂，睑裂是否对称，眼球是否前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。

22眼球运动眼球运动手动检查是最简便的复视检查法，病人头面部不动，眼球随检查者的手指向各个方向移动；检查集合动作。

注意眼球运动是否受限及受限的方向和程度，观察是否存在复视和眼球震颤。

33瞳孔瞳孔注意瞳孔的大小、形状、位置注意瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔呈圆及是否对称，正常人瞳孔呈圆形、边缘整齐、位置居中，直形、边缘整齐、位置居中，直径约径约3-4mm3-4mm、直径、直径2mm2mm为为