手术同意书模板.doc

手术同意书模板.doc

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手术同意书

姓名性别年龄科别床号

术前诊断

手术名称麻醉方式

拟行手术日期年月日时

患者或患者的法定监护人、授权委托人：

患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。

术中或术后可能发生的并发症及危险：

（1）大量出血

（2）可能因手术伤及周围组织器官

（3）病灶无法切除和不能全部切除

（4）术中因病情需要更改手术方式

（5）术后伤口感染或不愈合

（6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命

（7）术后根据病情需要可能再次手术

（8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。

11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术；12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。

14术后病情严重需转ICU病房抢救。

15术后再次穿孔，需再次手术。

患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。

患者签字意见

患者授权委托人/监护人与患者关系意见

签字日期年月日

经治医师手术医师

签字日期年月日