RT3DTEE在结构性心脏病介入诊疗中的应用进展全文.docx

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RT3DTEE在结构性心脏病介入诊疗中的应用进展全文

2021年RT-3D-TEE在结构性心脏病介入诊疗中的应用进展（全文）

  超声心动图如同心血管医师的一双慧眼，能够清晰显示和准确评估心脏及大血管的结构、功能和血流动力学。

它自问世以来，在心血管疾病的诊断与治疗中发挥了举足轻重的作用。

经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）的出现是超声心动图技术发展史上的一次革命，其独特的成像方式能够更加清晰地显示心脏后方的解剖结构及病变，已被广泛用于心血管介入治疗及外科治疗术中。

但是，常规的TEE仅能实时逐一显示二维平面结构，无法实时显示三维立体结构。

近年来发展起来的实时三维TEE（real－timethreedimensionalTEE，RT－3D－TEE）技术是将经食管超声技术与实时三维超声技术完美结合，能够精确地显示心脏及大血管的三维立体结构及病变[1]。

RT－3D－TEE技术一经出现，就得到了心血管内科介入医师和心血管外科医师的关注与青睐。

目前结构性心脏病的介入治疗得到了突飞猛进的发展，新的器械和术式层出不穷，RT－3D－TEE的在整个诊疗过程中有着非常重要的作用[1,2]。

本文将重点对RT－3D－TEE技术在结构性心脏病介入诊疗中的应用做一综述。

一、经导管房间隔缺损封堵术

  目前，房间隔缺损的治疗方式已经发生根本性的转变，由过去的心外科开胸治疗时代进入到了一个崭新的心内科介入治疗时代[3]。

在临床实践中，大多数患者适合行经导管房间隔封堵术。

超声心动图在整个诊治过程中都具有极其重要的作用，尤其是RT－3D－TEE[4]。

RT－3D－TEE弥补了传统二维TEE和经胸超声心动图的不足，能够实时立体显示房间隔缺损的情况，图像非常准确和清晰，让我们如同看到一个真实的解剖图片，经常会有意想不到的发现，因此也会改变治疗策略。

  在术前，RT－3D－TEE可以详细评估房间隔缺损的数目、大小、位置及形态，并了解房间隔缺损残端情况和与毗邻结构之间的关系，以及有无合并的心血管畸形。

值得一提的是，RT－3D－TEE可以清晰显示多孔或筛孔型房间隔缺损以及各个缺损孔之间的关系，这是传统二维TEE无法做到的。

获取三维超声的立体图像后，可以在术前实现对多孔房间隔缺损进行三维模型打印，使得介入封堵术在以往被认为是不适合的病例中也取得成功[5]。

我们中心遇到一例多发孔房间隔缺损患者，RT－3D－TEE清晰地显示房间隔有6处缺损孔（图1）。

  图1 一例多发孔房间隔缺损患者的RT－3D－TEE图像左心房观显示5处较大的缺损孔和1处较小的缺损孔

  在术中，RT－3D－TEE可以帮助选择合适的封堵器，监测和引导导丝及鞘管顺利通过缺损孔，尤其对于多发孔型房间隔缺损，这一点尤为重要。

RT－3D－TEE还可以指导封堵器的释放，评估封堵的效果，观察对毗邻结构的影响以及有无并发症。

目前，在一些大的心脏中心，训练有素的介入医师能够在全超声引导下进行经导管房间隔缺损封堵术，真正实现了零辐射、零造影剂的手术操作[6,7]。

二、经导管左心耳封堵术

  心房颤动的治疗在近几年发生了翻天覆地的变化。

新的介入治疗术式如经导管心房颤动消融术和经导管左心耳封堵术在一定程度上提高了患者的生活质量并显著降低了栓塞的风险[8]。

TEE对这两种介入术都至关重要，尤其是对经导管左心耳封堵术[9]。

  心房颤动患者易发生左心房或左心耳血栓。

经胸超声虽然可以发现大多数左心房血栓，但对左心耳血栓和较小的左心房血栓却无能为力。

TEE尤其是RT－3D－TEE可以有效发现左心房或左心耳血栓（图2），并能够准确评估血栓的大小、形态、部位及活动度。

TEE检测血栓的敏感性为92％－100％，特异性为98％－99％，空间分辨率0.2－0.5mm，可以发现较小的血栓。

一旦发现左心房或左心耳血栓，患者就不再适宜接受这两种介入术治疗，因为术中的任何操作都有可能导致血栓脱落。

  图2 一例持续性心房颤动患者的RT－3D－TEE图像左心房观显示左心耳内有一个大的血栓

  左心耳形态的影像学评估是经导管左心耳封堵术成功的关键。

左心耳形态复杂、个体变异较大，TEE是首选的评估方法。

目前不建议在没有TEE指导的情况下仅依靠X－线透视进行经导管左心耳封堵术。

RT－3D－TEE较传统二维TEE优势明显，可以清晰显示左心耳内的梳状肌和小叶（图3），有助于鉴别血栓与正常的梳状肌。

此外，RT－3D－TEE能更加准确的评估左心耳的形态、开口径、深度及与毗邻结构之间的关系，由此确定封堵器的类型、型号及锚定区[10]。

RT－3D－TEE还可以协助术者零射线进行房间隔穿刺，观察导丝和猪尾导管的在心腔内的走行，明确鞘管顶部在左心耳的位置，实时监测左心耳封堵器的释放定位及牵拉试验的结果，评价封堵后左心耳残余血流及封堵器露肩及压缩比率，以及监测有无心包填塞、左冠状动脉回旋支受压、左上肺静脉口堵塞和新发血栓等并发症。

从RT－3D－TEE获取的左心耳图像可用于左心耳模型的三维打印，由此指导选择更加合适的封堵器，提高手术的成功率[11]。

有经验的术者可以仅借助TEE成功完成“零”射线的左心耳封堵术[12]。

  图3 一例持续性心房颤动患者的RT－3D－TEE图像左心房观显示左心耳菜花状，有3个小叶

  左心耳封堵术后要对患者进行连续的临床随访和TEE随访。

RT－3D－TEE优势很明显，不仅可以准确观察左心耳封堵器的形态、稳定性、对毗邻结构的影响及残余分流的部位、形态和大小，并可以观察是否有封堵器血栓形成、医源性房间隔缺损和心包积液[13]。

三、经导管主动脉瓣置入术

  经导管主动脉瓣置入术的出现明显延长了很多被判“死刑”的终末期重度主动脉瓣狭窄患者的生命。

这一技术同样在治疗过程中高度依赖TEE提供的精确影像学支持。

  RT－3D－TEE较传统二维TEE可以更加精确观察主动脉瓣瓣叶数目、钙化情况、瓣口面积和瓣环内径（图4）。

RT－3D－TEE可以提供瓣环的最大径和最小径以及瓣环的横截面积，其测量值和MSCT的测量结果高度一致，明显优于传统二维TEE[14]。

新开发的RT－3D－TEE软件可以自动、便捷、快速、准确测量主动脉瓣瓣环径[15,16]。

值得一提的是，RT－3D－TEE还可以准确评估冠状动脉开口位置及其距瓣环的距离[17,18]。

传统二维TEE超声常常仅能测量右冠状动脉开口距主动脉瓣环的距离，而RT－3D－TEE能同时测量左、右冠状动脉开口距主动脉瓣环的距离。

除此之前，RT－3D－TEE更能准确评估主动脉内粥样硬化斑块的情况，这对经股动脉途径的经导管主动脉瓣置入术非常重要。

  图4 RT－3D－TEE图像主动脉观显示正常的3叶主动瓣（收缩期）

  在术中RT－3D－TEE可以实时监测导丝在心腔内的走形，确保其准确通过主动瓣口，并实时监测可能随时发生的并发症。

在球囊扩张和瓣膜放置后，RT－3D－TEE能够帮助观察人工瓣膜的位置、是否稳定、瓣口及瓣周反流情况及其程度、是否影响冠状动脉开口等，并决定是否最终释放和锚定瓣膜装置。

四、经导管人工瓣瓣周漏封堵术

  瓣周漏是人工瓣膜置换术后一个比较常见的并发症。

对于严重的瓣周漏，经导管介入封堵术的出现避免了外科再次开胸手术的高风险。

RT－3D－TEE可以精确显示瓣周漏的大小、数目、形态以及位置（图5），从而明确是否适合行介入封堵术以及选择合适形态和大小的封堵器[19,20]。

  图5 一例人工主动脉瓣置换患者的RT－3D－TEE图像主动脉观显示人工瓣瓣周漏

  在瓣周漏介入封堵术中，RT－3D－TEE可以指导导丝和鞘管顺利通过瓣周漏，并指导封堵器的打开与释放，观察释放后的封堵器位置是否固定、是否影响毗邻结构以及二尖瓣反流程度是否减轻[21]。

如果第一个封堵器释放后二尖瓣反流程度仍较为严重，RT－3D－TEE可以准确评估反流的原因及部位，帮助决定是否选用第2或3个封堵器再次封堵，最终以达到满意的效果。

五、经导管二尖瓣钳夹术

  经导管二尖瓣钳夹术是目前唯一一种在临床上已经被证实能有效治疗重度二尖瓣反流的介入治疗术，超声心动图在其治疗过程中功不可没。

合适患者的选择、二尖瓣病变的评估、介入术中各种操作的监测以及疗效和并发症的评估都离不开超声心动图[22,23]。

  除了二尖瓣反流的严重程度外，TEE还能够准确评估二尖瓣整体结构的形态及功能，这对于经导管二尖瓣钳夹术的成功与否至关重要[23]。

RT－3D－TEE可以完美地成像二尖瓣，无论是从左心房面还是左心室面均能让介入医师直观立体地观察二尖瓣病变（图6）。

比较适合该术式的二尖瓣病变形态包括：

反流主要主要位于A2、P2处且该处无明显钙化；功能性二尖瓣反流时，瓣尖对合长度＞2mm，瓣尖对合处相对于瓣环深度＜11mm；二尖瓣脱垂呈连枷样时，连枷间隙＜10mm，连枷宽度＜15mm。

RT－3D－TEE还可以清晰显示二尖瓣的毗邻结构如左心耳、主动脉瓣和三尖瓣。

RT－3D－TEE能够准确发现二尖瓣裂和穿孔，而这些病变经常会被传统二维TEE漏诊。

此外，RT－3D－TEE还可以准确评估二尖瓣的瓣环形态及大小。

  图6 RT－3D－TEE图像左心房观显示正常的二尖瓣（舒张期）

  由于二尖瓣在X－线透视下不显影，TEE就成为二尖瓣介入术中必备的工具。

目前国内外专家推荐在介入术中使用RT－3D－TEE，其在术中可以有效引导房间隔穿刺、监测二尖瓣钳夹装置是否与二尖瓣垂直并实时指导释放，在释放后观察二尖瓣反流程度有无减轻以及并发症的情况，例如心包填塞、钳夹器脱落等[22]。

六、局限性和并发症

  TEE的优势明显，但也有一定的局限性和并发症。

一些患者可能不能耐受或有禁忌证而不能接受TEE检查，此时，可考虑使用心腔内超声心动图。

术中TEE的使用时间和手术类型、方式、术者的熟练程度有关。

TEE的使用时间越长，与之相关的并发症越高。

因此，应在保证手术安全的前提下，尽量减少TTE的使用时间[24]。

  总之，RT－3D－TEE开启了超声心动图的新纪元，高性能的实时三维立体图像结合三维模型打印技术已成为结构性心脏病介入诊疗的必备利器。

除了上述5种心血管介入治疗术外，RT－3D－TEE也使一些新的介入术式成为可能，尤其是新近开发的影像融合技术，将各种心脏影像学技术融合在一起，如RT－3D－TEE和CT以及术中的透视图像相融合，必然在结构性心脏病的介入诊疗中发挥重大的作用[25]。