首记胆总管结石word版.docx

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首记胆总管结石word版

病程记录

2011-05-1214：

患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。

（一）病例特点：

1、中年男性，急性病程。

2、患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。

1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：

胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。

患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。

3、入院体查：

T36.3℃，P70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。

4、2011年3月1日我院B超示：

胆囊炎。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、初步诊断：

急性胆囊炎

诊断依据：

因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。

患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。

1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛。

巩膜、皮肤中度黄染，腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。

2011年3月1日我院B超示：

胆囊炎。

2、鉴别诊断：

消化道穿孔：

既往有溃疡病史，患者突然起病，持续性剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，板状腹，广泛性腹膜炎，腹部立位可见隔下游离气体。

急性胆源性胰腺炎：

患者合并有胆囊炎，突发起病，腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部反射，

无明显肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可协助诊断。

右肾结石：

突发右腰阵发性绞痛，疼痛可向会阴部反射，沿右输尿管径路轻度深压痛，尿中查出红细胞，B超或X线在输尿管走行部位可呈现结石阴影。

急性肠系膜淋巴结炎：

多见于儿童，往往有上呼吸道感染病史，腹痛部位不太固定且广泛，并可随体位改变。

（三）诊疗计划：

1、完善各项检查，如三大常规、上腹部CT等；

2、行抗感染（头孢曲松）、护肝（阿拓莫兰）对症治疗；

3、必要时行胃肠减压，密切注意生命征变化；

4、经请示上级医师曾宇彤主治医师同意目前诊断及治疗方案。

签名：

陈行祥

上级医师签名：

曾宇彤

2011-05-139:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

今早查房，患者诉发热，无寒战，腹胀、腹痛进行性加重，无恶心、呕吐，二便正常。

科主任曾宇彤主治医师查房查体：

T37.6，P86次/分，R20次/分，BP124/82mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率86次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。

上腹部CT示：

胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。

生化示：

GLU13.5mmol/L。

指示：

患者既往无糖尿病病史，我院11-3-4体检空腹血糖示GLU5.3mmol/L，血糖升高系静滴葡萄糖后抽血所致血糖升高，暂不考虑糖尿病，复查空腹血糖进一步排除糖尿病。

患者发热、腹痛进行性加重，黄疸，典型胆道梗阻症状，上腹部CT示：

胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎，患者合并急性梗阻性化脓性胆管炎，需急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术

，解决梗阻，同家属交代手术必要性及危险性，家属表示理解，同意手术，遵嘱执行。

记录者签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-5-1310:

00术前讨论记录

讨论时间：

2011-5-139:

讨论地点：

外一科医师办

讨论参加人员：

科主任曾宇彤主治医师、陈裕副主任医师、陈行祥医师

病史摘要：

中年男性，急性病程，患者缘于约1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：

胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。

患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。

入院体查：

T36.3℃，P70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。

2011年3月1日我院B超示：

胆囊炎。

陈行祥医师：

患者因胆囊炎入院，予抗感染、护肝对症治疗后症状无缓解，腹痛、黄疸进行性加重，并出现发热，上腹部CT示：

胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎，诊断：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎，手术指征明确，解决梗阻，抢救生命。

陈裕副主任医师：

患者发热、腹痛进行性加重，黄疸，典型胆道梗阻症状，上腹部CT示：

胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎，诊断：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎，需急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，手术指征明确，解决梗阻，抢救生命。

科主任曾宇彤主治医师：

同意以上医师诊断及治疗意见，同意行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-5-1314:

30术后记录

患者送手术室在气管插管全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，手术过程详见手术记录，术程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

术后诊断：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病。

术后处理：

1、告病重；2、监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸；3、观察“T”管引流情况；4、胃肠减压；5、予抗感染（头孢曲松钠）、止血（止血敏）、护肝（阿拓莫兰）补液等对症支持处理。

记录者签名：

陈行祥

2011-05-1315：

00抢救记录

抢救时间：

2011-05-138:

20至2011-05-1313:

抢救地点：

外一科手术室

参加抢救人员：

科主任曾宇彤主治医师陈裕副主任医师、陈行祥住院医师、何文革主治医师、周慧玲护士、周嘉雯护士；

抢救过程：

胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。

患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。

入院体查：

2011年3月1日我院B超示：

胆囊炎。

CT示：

胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。

予抗感染治疗后症状无缓解，腹痛加重，发热，完善各项检查，如血常规、血型、凝血四项、二便常规、免疫常规、心电图等检查。

告病重、监测生命体征。

建立静脉通道快速补液预防中毒性性休克。

急行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术（手术过程详见手术记录），术程顺利，术后安返病房。

生命体征平稳，T36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，。

抢救诊断：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病

抢救结果：

成功

签名：

陈行祥

2011-05-149:

00唐小君主治医师查房记录

术后第一天，今晨查房，患者诉腹部疼痛好转，轻微腹胀，无恶心、呕吐，肛门无排气排便。

唐小君主治医师查房体查：

T37.2℃，P84次/分，R20次/分，BP102/55mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，右上腹轻压痛无反跳痛，肠鸣音弱，腹腔引流管引出约180ml淡红色渗出液，“T”管引出约80ml浅绿色胆汁伴白色絮状物，浑浊，胃、尿管引流通畅。

复查空腹血糖示：

GLU6.5mmol/L，肝功示：

ALT339IU/LAST251IU/LTBIL101.5umol/LDBIL82.4umol/LIBIL19.1umol/L指示：

患者术后诊断：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5肝吸虫病

，诊断明确，转氨酶及胆红素升高系胆道梗阻所致，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查血象及电解质，预防电解质紊乱，治疗上主要以抗感染、护肝、补液为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

唐小君

2011-05-1512:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

术后第二天，今晨查房，患者诉腹部疼痛好转，轻微腹胀，无恶心、呕吐，肛门无排气排便。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

T37.0℃，P80次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，右上腹轻压痛无反跳痛，肠鸣音弱，腹腔引流管引出约10ml淡红色渗出液，“T”管引出约250ml金黄色胆汁伴白色絮状物，浑浊，胃、尿管引流通畅。

复查空腹血糖示：

GLU5.1mmol/L。

指示：

患者今日复查血糖正常，可排除糖尿病，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查血象及电解质，预防电解质紊乱，今日予拔除腹腔引流管，治疗上主要以抗感染、护肝、补液为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-05-169:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

术后第三天，今晨查房，患者诉腹部疼痛好转，轻微腹胀，无恶心、呕吐，肛门无排气排便。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

T36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤轻度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，右上腹轻压痛无反跳痛，肠鸣音弱，“T”管引出约450ml金黄色胆汁，浑浊，胃管引流通畅。

指示：

“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查电解质，预防电解质紊乱，治疗上主要以抗感染、护肝、补液为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-05-179:

今晨查房，患者诉轻微腹胀，无恶心、呕吐，肛门已排气排便。

体查：

36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤轻度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

“T”管引出约450ml金黄色胆汁，浑浊，胃管引流通畅。

复查肝功示：

ALT114IU/LAST58IU/LTBIL55umol/LDBIL32.9umol/LIBIL23umol/L。

“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查电解质，预防电解质紊乱，今日予拔除胃管，治疗上主要以抗感染、护肝、补液为主。

签名：

陈行祥

2011-05-209:

今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

体查：

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

“T”管引出约1450ml金黄色胆汁，通畅。

“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，继续予抗感染、护肝、补液为主。

签名：

陈行祥

2011-05-239:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

T36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1420ml草绿色胆汁，清亮。

指示：

“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查肝功，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-05-269:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮。

复查肝功示：

ALT93IU/LAST44IU/LTBIL13.9umol/LDBIL8.6umol/LIBIL5.3umol/L。

指示：

“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-05-299:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮。

指示：

“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-06-029:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮。

指示：

“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-06-059:

今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮

，“T”管造影通畅，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

2011-06-089:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮。

指示：

“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，今日予夹管，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-6-109:

00阶段小结

患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”于2011-5-12收入我科。

入院体查：

2011年3月1日我院B超示：

胆囊炎。

CT示：

胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。

肝功示：

ALT339IU/LAST251IU/LTBIL101.5umol/LDBIL82.4umol/LIBIL19.1umol/L。

诊断：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病。

2011-6-13在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，术程顺利，术后安返病房，予抗感染（头孢曲松钠）、止血（止血敏）、护肝（阿拓莫兰）补液等对症支持处理。

复查肝功示：

ALT93IU/LAST44IU/LTBIL13.9umol/LDBIL8.6umol/LIBIL5.3umol/L。

2011-6-5“T”管造影通畅，间断夹管，目前诊断：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病。

诊疗计划：

择期拔除T管。

签名：

陈行祥

2011-06-129:

00科主任曾宇彤主治医师查房记录

今晨查房，患者诉腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

科主任曾宇彤主治医师查房体查：

腹平软，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，下腹部压痛、无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音弱。

指示：

考虑胆管痉挛，加强抗炎、解痉治疗。

遵嘱执行。

签名：

陈行祥

上级医生签名：

曾宇彤

2011-6-1410：

30病例讨论记录

时间：

2011-6-14-9：

地点：

外一科医师办公室

参加人员：

科主任曾宇彤主治医师、陈裕副主任医师、唐小君主治医师，陈行祥医师。

主持人：

曾宇彤主治医师

病例报告人：

陈行祥住院医师

诊治经过：

胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。

患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。

入院体查：

2011年3月1日我院B超示：

胆囊炎。

CT示：

胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。

肝功示：

ALT339IU/LAST251IU/LTBIL101.5umol/LDBIL82.4umol/LIBIL19.1umol/L。

诊断：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病。

2011-5-13在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，术程顺利，术后安返病房，予抗感染（头孢曲松钠）、止血（止血敏）、护肝（阿拓莫兰）补液等对症支持处理。

复查肝功示：

ALT93IU/LAST44IU/LTBIL13.9umol/LDBIL8.6umol/LIBIL5.3umol/L。

2011-6-5“T”管造影通畅，间断夹管，2011-6-10拔除T管，患者出现腹胀、腹痛，查体：

腹平软，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，下腹部压痛、无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。

复查血象WBC19.6*109/L。

唐小君主治医师：

患者急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、胆囊结石2011-6-13在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，术程顺利，术后安返病房，予抗感染（头孢曲松钠）、止血（止血敏）、护肝（阿拓莫兰）补液等对症支持处理。

复查肝功示：

ALT93IU/LAST44IU/LTBIL13.9umol/LDBIL8.6umol/LIBIL5.3umol/L。

2011-6-5“T”管造影通畅，间断夹管，2011-6-10拔除T管，患者出现腹胀、腹痛，查体：

复查血象WBC19.6*109/L。

考虑胆管痉挛，加强抗炎、解痉治疗。

陈裕副主任医师：

患者手术过程顺利，术后恢复良好，T管引流通畅，4周后行T管造影通畅，窦道基本形成，拔除T管后出现腹痛、腹胀，予抗炎、解痉后症状缓解，考虑胆管痉挛，胆管炎，不排除胆漏。

科主任曾宇彤主治医师：

同意以上医师意见及治疗方案，加强抗炎、解痉治疗，必要时复查B超，了解胆管情况。

记录者：

陈行祥

2011-06-159:

今晨查房，患者诉腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。

体查：

患者要求转上级医院治疗，给予转院。

签名：

陈行祥

（注：

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