妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南.docx

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妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南

妊娠期肝内胆汁淤积症诊断指南（2015）

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一种

重要的妊娠期并发症，主要致使围产儿死亡率增添。

其发病有显然的地区和种

族差别，迄今国际上还没有有关ICP的一致诊治建议。

2011年，中华医学会妇

产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了第1版《妊娠期肝内胆汁淤积

症诊断指南》，该指南的发布对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。

最近几年来，在ICP诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了从头订正。

ICP曾

有过很多命名，也惹起了诊断和治疗的杂乱，自第1版ICP诊断指南发布后，

国内教科书和文件已基本一致采纳了第1版ICP诊断指南中的命名。

高危要素

拥有ICP高危要素的人群其发病率显然高升，增强辨别ICP高危要素对提升该病的诊断拥有临床价值，包含：

1.有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药引诱的肝内胆汁淤积症病史者；

2.有ICP家族史者；

3.

上次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在

40%～70%；

4.

双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠明显高升，而

ICP发病与多胎妊

娠的关系仍需进一步研究并累积资料；

5.人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增添。

临床表现

1.皮肤瘙痒

为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可渐渐加剧而延及四

肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不一样，夜间加重，严重者甚至惹起失眠。

70%

以上发生在妊娠后期，均匀发病孕周为30周，也有少量在孕中期出现瘙痒的病例。

瘙痒大多在临盆后24～48h缓解，少量在48h以上。

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2.黄疸

出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多半仅出现轻度黄疸，于临盆后1～2周内减退。

3.皮肤抓痕

ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤活组织检查无异样发现。

只管ICP不存在原发皮损，但因为该病的特别性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未获取公认。

4.其余表现

少量孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、稍微脂肪痢等非特异

性症状，很少量孕妇出现体质量降落及维生素K有关凝血因子缺少，尔后者可能增添产后出血的风险。

协助检查

1.血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室凭证

当前，血清胆汁酸水平的测定主要包含总胆汁酸和甘胆酸。

既往将总胆汁

酸和甘胆酸列为同样重要，联合最近几年文件，特别是英国皇家妇产科协会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologis，RCOG）2011版的指南，考虑甘胆酸在

ICP诊断与程度分类中的稳固性差，故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。

现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评论是：

（1）ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇明显上涨；

（2）总胆汁酸水平高升，伴或不伴肝酶水平高升就足以支持ICP的诊断和严重程度的鉴识。

2.肝酶系列

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ALT、AST、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP患者中表现为轻度高升，有报导

健康孕妇肝酶、GGT和胆红素水平的上限比非孕妇女低

20%。

血清α谷胱甘肽

转移酶水平上涨是反应肝细胞伤害迅速而特异的指标，有文件报导，部分ICP

患者GGT水平高升，且更常有于存在编码胆汁转运的

ABCB4基因突变的ICP

患者中。

2011

年RCOG指南以为，不明原由的肝酶、GGT和（或）胆汁酸水平

异样足以支持

ICP的诊断，但缺少循证凭证，为临床实践看法（GPP看法）。

3.胆红素

有关胆红素水平高升的研究结果相差颇大。

一般而言，血清TBil水公正常或轻度高升，DBil水平高升为主。

4.病毒学检查

诊断纯真性ICP应在清除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上。

5.肝胆B超检查

固然ICP患者肝脏无特色性改变，但建议惯例查肝胆B超以清除孕妇有无肝胆系统基础疾病。

诊断

1.妊娠期筛查

（1）ICP高发地区

因为ICP在部分地区发病率较高，临床无特色性表现，所以有筛查的必需。

详细介绍：

A产前检查应惯例咨询有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动向监测胆汁酸水平变化；

B有ICP高危要素者，孕28～30周时测定总胆汁酸水平易肝酶水平，测定结果正常者于3～4周后复查。

总胆汁酸水公正常，但存在没法解说的肝功能异样也应亲密随访，每1～2周复查1次；

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C无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇，孕32～34周惯例测定总胆汁酸水平易肝酶水平。

（2）非ICP高发区

孕妇如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平高升，应测定血清胆汁酸水平。

2.诊断重点

（1）出现其余原由没法解说的皮肤瘙痒

瘙痒波及手掌和脚掌拥有ICP提示性。

特别需鉴识ICP皮肤瘙痒严重致使的皮肤抓痕与其余妊娠期皮肤疾病。

（2）空肚血总胆汁酸水平高升

总胆汁酸水平≥10μmol/L可诊断为ICP。

（3）胆汁酸水公正常者

即便胆汁酸水公正常，但有其余原由没法解说的肝功能异样，主假如血清

ALT和AST水平轻、中度高升，可诊断为ICP，GGT水平也可高升，可伴血清胆红素水平高升，以DBil为主。

（4）皮肤瘙痒和肝功能异样

在产后恢复正常皮肤瘙痒多在产后24～48h减退，肝功能在临盆后4～6周恢复正常。

3.ICP严重程度的判断

ICP的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包含瘙痒程度和起病时间、

血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，比较一致的看法以为，总胆汁酸水平与围产结局亲密有关。

（1）轻度

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A血清总胆汁酸≥10～40μmol/L；

B临床症状以皮肤瘙痒为主，无显然其余症状。

（2）重度

A血清总胆汁酸≥40μmol/L；

B临床症状：

瘙痒严重；

C伴有其余状况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP

致围产儿死亡者；

D早发型ICP：

国际上还没有鉴于发病时间的ICP分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也应当纳入重度ICP中。

治疗

1.治疗目标

缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改良肝功能；延伸孕周，改良妊娠结

局。

2.病情监测

（1）孕妇生化指标监测

A主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。

B频次：

不论病情程度，每1～2周复查1次直至临盆。

对程度特别严重者可适量缩短检测间隔。

（2）胎儿的宫内状况监测

到现在为止，对于ICP孕妇的胎儿缺少特异性监测指标，但仍建议经过胎动、胎儿电子监护及超声亲密监测胎儿宫内状况。

A胎动：

评估胎儿宫内状态简易的方法。

胎动减少、消逝或胎动屡次、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立刻就诊。

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B胎儿电子监护：

无应激试验（non-stresstest，NST）在ICP中的研究结果不一致，鉴于NST的特色，仍可将其作为ICP胎儿的监护方法，介绍孕32

周起，1次/周，重度者2次/周。

但更应认识到胎心监护的限制性，并强

调ICP有无任何先兆胎死宫内的可能。

产程早期缩宫素激惹试验（oxytocin

challengetest，OCT）对围产儿预后不良的发生有优秀的展望价值，所以，对ICP

孕妇行阴道临盆时建议在产程早期惯例行宫缩负荷试验。

C脐动脉血流剖析：

胎儿脐动脉血流缩短期与舒张末期最大速度比值（S/D

值）对展望围产儿预后可能有必定意义，检测频次同NST。

D产科超声：

在胎心监护出现不行靠的图形、临床又难于做出切实判断时采纳超声生物物理评分，但其对ICP胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。

3.门诊管理

（1）门诊治疗：

妊娠<39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。

（2）方法：

口服降胆酸药物，7～10d为1个疗程。

（3）评估：

口服治疗后依据症状能否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则持续服药治疗直至总胆汁酸水平靠近正常。

（4）随访：

依据疾病程度和孕周适合缩短产前检查间隔，重点监测血总胆汁酸水平易肝功能，增强胎儿监护，如病情加重或伴有产科其余并发症，则需住院治疗。

4.住院治疗标准

（1）妊娠≥39周的轻度ICP；

（2）妊娠>36周的重度ICP；

（3）ICP伴有先兆早产者；

（4）伴有产科并发症或有其余状况需立刻停止妊娠者。

5.—般办理

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（1）低脂、易于消化饮食；

（2）适合歇息，左边卧位为主，以增添胎盘血流量，计数胎动；

（3）重视其余不良产科要素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。

6.药物治疗

（1）基来源则

尽可能依据安全、有效、经济和简易原则。

到现在还没有一种药物能治愈ICP，故临床以合理延伸孕周为目的。

不论采纳何种治疗方案，治疗前一定检查胆汁

酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需实时监测治疗成效、察看药物不良反响，实时调整用药。

（2）降胆酸的基本药物

A熊去氧胆酸（ursodeoxycholicaid，TOCA）。

a疗效评论：

介绍作为ICP治疗的一线药物。

TOCA治疗ICP缺少大样本

随机比较试验，在Cochrane系统综述数据库中只有1篇有关的系统评论，以为UDCA在治疗ICP中的疗效仍不切实，属于A级凭证。

但与其余药物比较治疗对比，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延伸孕周、改良母儿预后方面

拥有优势。

但停药后可出现反跳状况。

b剂量：

建议依据15mg/kg/d的剂量分3～4次口服，惯例剂量疗效不好，而又未出现显然副反响时，可加大剂量为1.5～2.0g/d。

c胎儿安全性：

动物试考证明，UDCA在羊水和脐血中的积蓄量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接伤害，也未发现UDCA对人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报导，妊娠中后期使用安全性优秀。

BS腺苷蛋氨酸（Sadenosylmethionine，SAMe）。

a疗效评论：

没有优秀的循证医学凭证证明SAMe确实切疗效和改良围产

结局方面有效（凭证等级为Ⅰ/A），国内就其治疗ICP疗效的荟萃剖析显示，

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该药能够改良某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延伸孕周等，停药后存在反跳。

建议作为ICP临床二线用药或联合治疗（凭证等级为W/C）。

b剂量：

静脉滴注1g/d，疗程12～14d；口服500mg，2次/d。

c胎儿安全性：

还没有发现SAMe存在对胎儿的毒副作用和对重生儿远期的不良影响。

C降胆酸药物的联合治疗。

文件报导的样本量小或组合复杂，疗效难以评论。

比较集中的联合方案是：

UDCA250mg，3次/d，口服，联合SAMe500mg，2次/d，静脉滴注。

建议

对于重度、进展性、难治性ICP患者可考虑二者联合治疗。

（3）协助治疗

支持产前使用维生素K减少出血风险，肝酶水平高升者可加用护肝药物，

其余协助治疗如血浆置换等可能有效，但无凭证支持。

产科办理

ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，所以，选择最正确的临盆机遇和

方式、获取优秀的围产结局是对ICP孕期管理的最后目的。

对于ICP停止妊娠

机遇，到现在没有优秀的循证医学凭证，停止妊娠的机遇及方法需综合考虑孕周、

病情严重程度及治疗后的变化趋向来评估，依据个体化评估的原则而实行。

1.停止妊娠时需考虑以下要素

（1）孕周：

ICP孕妇停止妊娠时一定考虑的主要指标，应依据患者详细情

况、有无其余妊娠归并症等状况综合评估。

无充足的循证医学凭证证明孕37周前停止妊娠能改良ICP孕妇的不良围产结局，故不建议过早停止妊娠。

但对于早期发病、病程迁延的重度病例期望治疗不宜过久，停止妊娠的孕周适合提前。

（2）病情严重程度：

病情程度的判断包含起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但到现在无具

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体标准，更无波及多个重要参照指标的评分标准。

一定重视的是，产前总胆汁酸水平≥40μmol/L者是展望围产结局不良的优秀指标。

（3）胎儿监护指标：

无凭证证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异样之间有有关性（凭证等级为Ⅱ/B）。

2.ICP孕妇停止妊娠的机遇

（1）轻度ICP：

孕38～39周左右停止妊娠；

（2）重度ICP：

孕34～37周停止妊娠，依据治疗反响、有无胎儿窘况、双胎或归并其余母体并发症等要素综合考虑。

3.阴道临盆

（1）阴道临盆指征：

A轻度ICP；

B无其余产科剖宫产指征者；

C孕周<40周。

（2）引产和产程中的管理。

A引产：

有看法以为，引产可能减少胎死宫内的风险，但凭证水平极低。

在引产过程中应注意防止宫缩过强加重胎儿缺氧。

B产程管理：

制定产程计划，产程早期惯例行OCT或宫缩应激试验检查，产程中亲密监测孕妇宫缩、胎心节律变化，防止产程过长，做好重生儿窒息复

苏准备，若存在胎儿窘况状态，放宽剖宫产指征。

（3）重度ICP经治疗有效者

没有病例比较研究提示这种患者的围产结局怎样，理论上讲，重度ICP孕妇的羊水粪染率上涨、胎儿耐受程度降落，其治疗有效主假如延伸孕周及患者生化指标的改良，仿佛没有有效手段能展望临产后胎儿可否耐受阴道临盆。

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4.剖宫产指征

（1）重度ICP；

（2）既往有ICP病史并存在与之有关的死胎、死产、重生儿窒息或死亡

史；

（3）胎盘功能严重降落或高度思疑胎儿窘况；

（4）归并双胎或多胎、重度子痫先期等；

（5）存在其余阴道临盆禁忌者。

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