妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南.docx

1、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内胆汁淤积症诊断指南（ 2015）妊娠期肝内胆汁淤积症（ intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要致使围产儿死亡率增添。其发病有显然的地区和种族差别，迄今国际上还没有有关 ICP 的一致诊治建议。 2011 年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了第 1 版妊娠期肝内胆汁淤积症诊断指南，该指南的发布对我国 ICP 诊治的规范起到了重要的指导作用。最近几年来，在 ICP 诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了从头订正。 ICP 曾有过很多命名，也惹起了诊断和治疗的杂乱

2、，自第 1 版 ICP 诊断指南发布后，国内教科书和文件已基本一致采纳了第 1 版 ICP 诊断指南中的命名。高危要素拥有 ICP 高危要素的人群其发病率显然高升，增强辨别 ICP 高危要素对提升该病的诊断拥有临床价值，包含：1.有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药引诱的肝内胆汁淤积症病史者；2.有 ICP 家族史者；3.上次妊娠有 ICP 病史，再次妊娠其 ICP 复发率在40%70%；4.双胎妊娠孕妇 ICP 发病率较单胎妊娠明显高升，而ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并累积资料；5.人工授精妊娠的孕妇， ICP 发病危险度

3、相对增添。临床表现1.皮肤瘙痒为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可渐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不一样，夜间加重，严重者甚至惹起失眠。 70%以上发生在妊娠后期，均匀发病孕周为 30 周，也有少量在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在临盆后 2448 h 缓解，少量在 48 h 以上。1/ 102.黄疸出现瘙痒后 24 周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多半仅出现轻度黄疸，于临盆后 12 周内减退。3.皮肤抓痕ICP 不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤活组织检查无异样发现。只管 ICP 不存在原发皮损，但因为该病的特别性和对胎儿造成的风险，有学者

4、提出将 ICP 的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未获取公认。4.其余表现少量孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、稍微脂肪痢等非特异性症状，很少量孕妇出现体质量降落及维生素 K 有关凝血因子缺少，尔后者可能增添产后出血的风险。协助检查1.血清胆汁酸水平改变是 ICP 最主要的实验室凭证当前，血清胆汁酸水平的测定主要包含总胆汁酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同样重要，联合最近几年文件，特别是英国皇家妇产科协会（ Royal College of Obstetricians and Gynaecologis，RCOG）2011 版的指南，考虑甘胆酸在ICP 诊断与程度分类中的稳固性

5、差，故在 ICP 诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评论是：（1）ICP 孕妇胆汁酸水平较健康孕妇明显上涨；（2）总胆汁酸水平高升，伴或不伴肝酶水平高升就足以支持 ICP 的诊断和严重程度的鉴识。2.肝酶系列2/ 10ALT、AST、血清 谷胱甘肽转移酶在 ICP 患者中表现为轻度高升，有报导健康孕妇肝酶、 GGT 和胆红素水平的上限比非孕妇女低20%。血清 谷胱甘肽转移酶水平上涨是反应肝细胞伤害迅速而特异的指标，有文件报导，部分ICP患者 GGT 水平高升，且更常有于存在编码胆汁转运的ABCB4 基因突变的 ICP患者中。 2011年 RCOG

6、指南以为，不明原由的肝酶、 GGT 和（或）胆汁酸水平异样足以支持ICP 的诊断，但缺少循证凭证，为临床实践看法（ GPP 看法）。3.胆红素有关胆红素水平高升的研究结果相差颇大。一般而言，血清 TBil 水公正常或轻度高升， DBil 水平高升为主。4.病毒学检查诊断纯真性 ICP 应在清除肝炎病毒、 EB 病毒、巨细胞病毒感染基础上。5. 肝胆 B 超检查固然 ICP 患者肝脏无特色性改变，但建议惯例查肝胆 B 超以清除孕妇有无肝胆系统基础疾病。诊断1. 妊娠期筛查（ 1）ICP 高发地区因为 ICP 在部分地区发病率较高，临床无特色性表现，所以有筛查的必需。详细介绍：A产前检查应惯例咨询

7、有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动向监测胆汁酸水平变化；B有 ICP 高危要素者，孕 2830 周时测定总胆汁酸水平易肝酶水平，测定结果正常者于 34 周后复查。总胆汁酸水公正常，但存在没法解说的肝功能异样也应亲密随访，每 12 周复查 1 次；3/ 10C 无瘙痒症状者及非 ICP 高危孕妇，孕 3234 周惯例测定总胆汁酸水平易肝酶水平。（ 2）非 ICP 高发区孕妇如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平高升，应测定血清胆汁酸水平。2. 诊断重点（ 1）出现其余原由没法解说的皮肤瘙痒瘙痒波及手掌和脚掌拥有 ICP 提示性。特别需鉴识 ICP 皮肤瘙痒严重致使的皮肤抓痕与其余妊娠期皮肤疾病。（

8、 2）空肚血总胆汁酸水平高升总胆汁酸水平 10 mol/L可诊断为 ICP。（ 3）胆汁酸水公正常者即便胆汁酸水公正常，但有其余原由没法解说的肝功能异样，主假如血清ALT 和 AST 水平轻、中度高升，可诊断为 ICP，GGT 水平也可高升，可伴血清胆红素水平高升，以 DBil 为主。（ 4）皮肤瘙痒和肝功能异样在产后恢复正常皮肤瘙痒多在产后 2448 h 减退，肝功能在临盆后 46周恢复正常。3.ICP 严重程度的判断ICP 的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包含瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，比较一致的看法以为，总胆汁酸水平与围产结局亲密有关。（ 1）轻度4/ 10

9、A血清总胆汁酸 1040 mol/L；B临床症状以皮肤瘙痒为主，无显然其余症状。（ 2）重度A 血清总胆汁酸 40 mol/L；B临床症状：瘙痒严重；C伴有其余状况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因 ICP致围产儿死亡者；D 早发型 ICP：国际上还没有鉴于发病时间的 ICP 分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也应当纳入重度 ICP 中。治疗1.治疗目标缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改良肝功能；延伸孕周，改良妊娠结局。2.病情监测（ 1）孕妇生化指标监测A主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。B频次：不论病情程度，每 12 周复查 1 次直至临盆。对程度特别严重者可适量缩短检测间

10、隔。（ 2）胎儿的宫内状况监测到现在为止，对于 ICP 孕妇的胎儿缺少特异性监测指标，但仍建议经过胎动、胎儿电子监护及超声亲密监测胎儿宫内状况。A胎动：评估胎儿宫内状态简易的方法。胎动减少、消逝或胎动屡次、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立刻就诊。5/ 10B 胎儿电子监护：无应激试验（ non-stress test，NST）在 ICP 中的研究结果不一致，鉴于 NST 的特色，仍可将其作为 ICP 胎儿的监护方法，介绍孕 32周起， 1 次 / 周，重度者 2 次 / 周。但更应认识到胎心监护的限制性，并强调 ICP 有无任何先兆胎死宫内的可能。产程早期缩宫素激惹试验（ oxyto

11、cinchallenge test，OCT）对围产儿预后不良的发生有优秀的展望价值，所以，对 ICP孕妇行阴道临盆时建议在产程早期惯例行宫缩负荷试验。C 脐动脉血流剖析：胎儿脐动脉血流缩短期与舒张末期最大速度比值（ S/D值）对展望围产儿预后可能有必定意义，检测频次同 NST。D产科超声：在胎心监护出现不行靠的图形、临床又难于做出切实判断时采纳超声生物物理评分，但其对 ICP 胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。3.门诊管理（1）门诊治疗：妊娠 36 周的重度 ICP；（3）ICP 伴有先兆早产者；（4）伴有产科并发症或有其余状况需立刻停止妊娠者。5.般办理6/ 10（1）低脂、易于消化饮食

12、；（2）适合歇息，左边卧位为主，以增添胎盘血流量，计数胎动；（3）重视其余不良产科要素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。6.药物治疗（ 1）基来源则尽可能依据安全、有效、经济和简易原则。 到现在还没有一种药物能治愈 ICP，故临床以合理延伸孕周为目的。不论采纳何种治疗方案，治疗前一定检查胆汁酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需实时监测治疗成效、察看药物不良反响，实时调整用药。（ 2）降胆酸的基本药物A 熊去氧胆酸（ ursodeoxycholic aid，TOCA）。a 疗效评论：介绍作为 ICP 治疗的一线药物。 TOCA 治疗 ICP 缺少大样本随机比较试验

13、，在 Cochrane 系统综述数据库中只有 1 篇有关的系统评论，以为 UDCA 在治疗 ICP 中的疗效仍不切实，属于 A 级凭证。但与其余药物比较治疗对比，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延伸孕周、改良母儿预后方面拥有优势。但停药后可出现反跳状况。b 剂量：建议依据 15 mg/kg/d 的剂量分 3 4 次口服，惯例剂量疗效不好，而又未出现显然副反响时，可加大剂量为 1.52.0 g/d。c 胎儿安全性：动物试考证明， UDCA 在羊水和脐血中的积蓄量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接伤害，也未发现 UDCA 对人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报导，妊娠中后期使用安全性优秀。B

14、 S 腺苷蛋氨酸（ Sadenosylmethionine，SAMe）。a 疗效评论：没有优秀的循证医学凭证证明 SAMe 确实切疗效和改良围产结局方面有效（凭证等级为 /A），国内就其治疗 ICP 疗效的荟萃剖析显示，7/ 10该药能够改良某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延伸孕周等，停药后存在反跳。建议作为 ICP 临床二线用药或联合治疗（凭证等级为 W/C）。b 剂量：静脉滴注 1 g/d，疗程 1214 d；口服 500 mg，2 次 /d 。c 胎儿安全性：还没有发现 SAMe 存在对胎儿的毒副作用和对重生儿远期的不良影响。C降胆酸药物的联合治疗。文件报导的样本量小或组合复杂，疗效难以评

15、论。比较集中的联合方案是：UDCA 250 mg，3 次 /d ，口服，联合 SAMe 500 mg，2 次 /d ，静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性 ICP 患者可考虑二者联合治疗。（ 3）协助治疗支持产前使用维生素 K 减少出血风险，肝酶水平高升者可加用护肝药物，其余协助治疗如血浆置换等可能有效，但无凭证支持 。产科办理ICP 孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，所以，选择最正确的临盆机遇和方式、获取优秀的围产结局是对 ICP 孕期管理的最后目的。对于 ICP 停止妊娠机遇，到现在没有优秀的循证医学凭证，停止妊娠的机遇及方法需综合考虑孕周、病情严重程度及治疗后的变化趋向来评估，依据个

16、体化评估的原则而实行。1.停止妊娠时需考虑以下要素（ 1）孕周： ICP 孕妇停止妊娠时一定考虑的主要指标，应依据患者详细情况、有无其余妊娠归并症等状况综合评估。无充足的循证医学凭证证明孕 37 周前停止妊娠能改良 ICP 孕妇的不良围产结局，故不建议过早停止妊娠。但对于早期发病、病程迁延的重度病例期望治疗不宜过久，停止妊娠的孕周适合提前。（2）病情严重程度：病情程度的判断包含起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但到现在无具8/ 10体标准，更无波及多个重要参照指标的评分标准。一定重视的是，产前总胆汁酸水平 40 mol/L者是展望围产结局不

17、良的优秀指标。（3）胎儿监护指标：无凭证证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异样之间有有关性（凭证等级为 /B ）。2.ICP 孕妇停止妊娠的机遇（1）轻度 ICP：孕 3839 周左右停止妊娠；（2）重度 ICP：孕 3437 周停止妊娠，依据治疗反响、有无胎儿窘况、双胎或归并其余母体并发症等要素综合考虑。3.阴道临盆（ 1）阴道临盆指征：A 轻度 ICP；B无其余产科剖宫产指征者；C孕周 40周。（ 2）引产和产程中的管理。A引产：有看法以为，引产可能减少胎死宫内的风险，但凭证水平极低。在引产过程中应注意防止宫缩过强加重胎儿缺氧。B产程管理：制定产程计划，产程早期惯例行 OCT 或宫缩应激试验检查，产程中亲密监测孕妇宫缩、胎心节律变化，防止产程过长，做好重生儿窒息复苏准备，若存在胎儿窘况状态，放宽剖宫产指征。（ 3）重度 ICP 经治疗有效者没有病例比较研究提示这种患者的围产结局怎样，理论上讲，重度 ICP 孕妇的羊水粪染率上涨、胎儿耐受程度降落，其治疗有效主假如延伸孕周及患者生化指标的改良，仿佛没有有效手段能展望临产后胎儿可否耐受阴道临盆。9/ 104.剖宫产指征（ 1）重度 ICP；（ 2）既往有 ICP 病史并存在与之有关的死胎、死产、重生儿窒息或死亡史；（3）胎盘功能严重降落或高度思疑胎儿窘况；（4）归并双胎或多胎、重度子痫先期等；（5）存在其余阴道临盆禁忌者。10/10