社区康复病历模板.docx

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社区康复病历模板.docx

社区康复病历模板

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

医保公费自费病案（档案）号：

姓名：

…………….………性别：

……………年龄：

……………民族：

………………

出生日期：

………………文化程度：

………………..婚姻状况：

………………..职业：

……………………..工作单位：

………………………………………………

通讯地址：

………………………………………………………………………………

联系人：

…………………..联系电话：

………………..家庭电话：

………………..

入院日期：

……………………………..评价日期：

…………………………………..

病历摘要：

……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

头颅CT/MRI：

…………………………………………………………………………

既往史：

……………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………..

体格检查：

T：

……..ºCP：

……..次/分R：

……..次/分BP：

……../……..mmHg

诊断：

……………………………………………………………………………………康复评定：

一、高级脑功能评定

意识状态：

……………………………言语功能：

………………………………精神状态：

……………………………情绪行为：

………………………………

单侧忽略：

□有□无

二、运动功能评定

双侧正常：

………左侧障碍：

…………右侧障碍：

………..利手：

…………

关节活动度：

……………………………………………………………………..

肌张力：

改良Ashworth法（左右）上肢：

………………下肢：

…………

肌力：

上肢：

………………………下肢……………………………………..

上田敏分级：

上肢…………...级下肢…………..级

手指机能：

………….级手的实用性判定：

………………………

平衡功能：

坐位（不能/

）立位（不能/

）

步行能力：

□独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走

反射：

肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..…………

病理征：

Hoffmann……………………Babinski…………………………………

协调性：

指鼻试验……………………..跟膝胫试验：

…………………………

日常生活活动能力：

Barthel指数……………分

□>60分：

生活基本自理□41-60分：

日常生活需要帮助

□21-40分：

日常生活明显依赖□<=20分：

日常生活完全依赖

其它：

肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无

足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无

三、感觉功能评定

浅感觉:

……………深感觉：

……………复合觉：

……………

四、家庭、环境状况

居室环境障碍：

□有□无家庭无障碍改造：

□有□无

医师签名：

v朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

徒手肌力检查表

左

受检肌（群）

右

月日

三角肌

肱二头肌

肱三头肌

伸腕肌

屈腕肌

髂腰肌

股四头肌

股二头肌

胫前肌

腓肠肌

肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）

左

部位

右

月日

颈

躯干

上肢

下肢

手

其它

签名：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

关节活动度检查评定表

左侧

部位

项目

正常值

（度）

右侧

月日

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

肩

前屈

～180

后伸

～50

外展

～180

内收

～45

内旋

～70

外旋

～90

肘

屈曲

～150

伸展

～0

腕

掌屈

～90

背伸

～70

桡偏

～25

尺偏

～55

髋

屈

～125

伸

～15

外展

～45

内收

～30

外旋

～45

内旋

～45

膝

屈曲

～150

伸展

～0

踝

背屈

～20

跖屈

～45

内翻

～35

外翻

～20

签名：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

上田敏上肢评定量表

偏瘫上肢功能检查综合评价记录表

检查序号

判定

Brunnstorm肢体功能恢复阶段

上田敏评级

上田敏分级

月日

1（联合反应）

不充分（2、3、4也不充分）

Ⅰ

1（联合反应）

充分

Ⅱ-1

2（随意收缩）

充分

Ⅱ-2

3、4（联带运动）

一项不能，另一项不充分

Ⅲ-1

一项不能，另一项充分，或两项均不充分

Ⅲ-2

一项充分，另一项不充分

Ⅲ-3

两项均充分

Ⅲ-4

5、6、7（部分分离运动）

一项充分

Ⅳ-1

两项充分

Ⅳ-2

8、9、10（分离运动）

一项充分

Ⅴ-1

两项充分

Ⅴ-2

三项充分

Ⅴ-3

11（速度检查）

三项均充分且速度检查也充分

Ⅵ

签名：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

上田敏下肢评定量表

偏瘫下肢功能检查综合评价记录表

检查序号

判定

Brunnstorm肢体功能恢复阶段

上田敏评级

上田敏分级

月日

1（联合反应）

不充分（2、3、4也不充分）

Ⅰ

1（联合反应）

充分

Ⅱ-1

2（随意收缩）

充分

Ⅱ-2

3、4（联带运动）

一项不能，另一项不充分

Ⅲ-1

一项不能，另一项充分，或两项均不充分

Ⅲ-2

一项充分，另一项不充分

Ⅲ-3

两项均充分

Ⅲ-4

5、6、7（部分分离运动）

一项充分

Ⅳ-1

两项充分

Ⅳ-2

8、9、10（分离运动）

一项充分

Ⅴ-1

两项充分

Ⅴ-2

三项充分

Ⅴ-3

11（速度检查）

三项均充分且速度检查也充分

Ⅵ

签名：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

手指机能检查

手的实用性判定

序号

出发肢位检查动作

检查结果

序号

检查方法动作

判定结果

月日

月

日

手指的集团运动

腕关节分离运动

手指的分离运动

速度检查

联合反应

健手用力握力计、观察患手反应

综合判定结果

级

手实用性判定

签名：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

Barthel指数评定量表

项目

分数

內容

（）期评定

月日

（）期评定

月日

（）期评定

月日

一、进食

☐自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。

若需辅具时，应会自行穿脱。

☐需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。

☐依赖。

二、转移

☐自理。

☐需要少量帮助（1人）或语言指导

☐需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。

☐完全依赖别人。

三、修饰

☐可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。

☐需要別人帮忙。

四、上厕所

☐可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。

使用便盆者，可自行清理便盆。

☐需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。

使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。

☐需他人帮忙。

五、洗澡

☐可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。

☐需別人帮忙。

六、行走（平地45m）

☐使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。

☐需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。

☐虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。

☐需別人帮忙。

七、上下楼梯

☐可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）

☐需要稍微帮忙或口头指导。

☐无法上下楼梯。

八、穿脫衣服

☐可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。

☐在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。

☐需別人帮忙。

九、大便控制

☐能控制。

☐偶尔失禁（每周＜1次）。

☐失禁或昏迷。

十、小便控制

☐能控制。

☐偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。

☐失禁、昏迷或需要他人导尿。

总分

评分标准：

最高分100分。

>60分:

良，生活基本自理，41~60分：

中度残疾，日常生活需要帮助；21~40分：

重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：

完全残疾，日常生活完全依赖。

签名：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

MMSE评定量表

项目

内容

（）期评定

月日

（）期评定

月日

（）期评定

月日

今年的年份？

现在是什么季节？

今天是几号？

今天是星期几？

现在是几月份？

现在我们在哪个省，市?

你现在在哪一县（区）？

你现在在哪一乡（镇、街道）？

你现在在哪一层楼上？

这里是什么地方？

复述：

皮球

复述：

国旗

复述：

树木

100－7=？

（继续减下去，不要提示）

93－7=？

86－7=？

79－7=？

72－7=？

辨认：

铅笔

复述：

四十四只石狮子

按图片做：

把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看

回忆：

皮球

回忆：

国旗

回忆：

树木

用右手拿纸

将纸对折

放在大腿上

说一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记下所叙述句子的全文：

辨认：

手表

按样做图

总分

评分标准：

满分30分，正确为1分。

错误为0分。

文盲≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分。

签名：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

初期评价小结

主要问题：

…………………………………………………………………………………………..

治疗目标：

…………………………………………………………………………………………..

治疗方案：

…………………………………………………………………………………………..

治疗项目：

…………………………………………………………………………………………..

签名：

日期：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

中期评价小结

治疗进展情况：

…………………………………………………………………………………………..

尚存在问题：

…………………………………………………………………………………………..

下步治疗方案：

…………………………………………………………………………………………..

治疗项目：

…………………………………………………………………………………………..

签名：

日期：

朝阳区（）社区卫生服务中心

康复病历记录

姓名：

病案（档案）号：

末期评价小结

目前情况：

…………………………………………………………………………………………..

复归社会目标：

…………………………………………………………………………………………..

转诊情况：

…………………………………………………………………………………………..

意见和建议：

…………………………………………………………………………………………..

签名：

日期：

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