社区戒毒社区康复人员档案.docx
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社区戒毒社区康复人员档案
目录
序号
摘要
页码
备注
1
社区戒毒/社区康复人员登记表
2
社区戒毒/社区康复人员查处记录
3
责令社区戒毒/社区康复决定书
4
社区戒毒/社区康复协议书
5
社区戒毒/社区康复工作计划
6
社区戒毒/社区康复人员尿样检测记录
7
社区戒毒/社区康复人员尿检通知单
8
社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表
9
社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表
10
社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书
11
社区戒毒/社区康复人员谈话记录
12
社区戒毒/社区康复人员劝诫书
13
关于终止社区戒毒/社区康复程序说明
14
关于中止社区戒毒/社区康复程序说明
15
社区戒毒/社区康复人员年度综合评估表
社区戒毒/社区康复人员登记表
★为必填项填表日期：
年月日
基本信息
姓名★
绰号/别名
性别★
近期一寸免冠照片★
出生日期★
民族
身高
身份证号★
文化程度★
□文盲□小学□初中□高中（含中专、技校）□大学（大专）□研究生以上
工作
单位
户籍地派出所★
户籍地详址★
居住地派出所★
居住地详址★
就业情况★
□公务员□企事业职工□娱乐服务业□演艺人员□个体经营□农民□在校生□无业□其他
滥用毒品种类★
□海洛因□鸦片□大麻□吗啡□冰毒□冰毒片剂□咖啡因□安钠咖□氯胺胴□安眠酮□杜冷丁□可卡因□罂粟壳□摇头丸□其他苯丙胺类毒品□埃托啡□其他毒品
未报到
登记
证明单位★
证明日期★
未报到原因★
戒
毒
康
复
信
息
执行地区★
执行单位★
报到日期
结束日期
法律文书编号
戒毒康复期间是否
参加药维持治疗★
□是□否
康复期间是否进入康复场所★
□是□否
结束原因★
□变更康复地点□劳动教养□严重违反康复协议后变更□刑事处罚□转强制隔离戒毒□转刑事强制措施□期满解除□死亡
结束后的接收单位
变更地点信息
戒毒类型★
现执行地★
移交日期★
接收地★
指纹编号
DNA编号
备注
填表单位填表人★：
联系电话：
审核人：
社区戒毒（康复）协议书
根据《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》有关规定,石河子市街道（团场、乡镇）指定的社区戒毒工作部门与社区戒毒（康复）人员签订如下协议：
一、社区戒毒（康复）人员：
姓名,性别出生日期年月日，身份证号码家庭住址联系电话。
二、社区戒毒（康复）时间为三年,自年月日起至年月日止。
期间，社区戒毒（康复）人员的合法权益受法律保护、在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。
三、社区戒毒（康复）工作小组应当认真履行社区戒毒（康复）工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒（康复）人员进行管理和帮助。
四、社区戒毒（康复）人员应当遵守法律，法规和相关管理规定和社会公德，服从管理，配合治疗。
严格遵守《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》对社区戒毒（康复）的以下规定：
1、社区戒毒（康复）人员，接到责令社区戒毒（康复）决定书之日起，十五日内到社区戒毒（康复）所在地街道办事处或乡镇人民政府报到。
2、每周主动向社区戒毒（康复）工作小组报告戒毒情况，积极配合社区戒毒（康复）工作小组的随时走访。
每月向社区戒毒工作小组书面报告一次戒毒情况。
3、主动到公安机关接受定期检测（对责令社区戒毒（康复）人员第一年每月检测一次，第二年每两月检测一次，第三年每季度检测一次或不定期抽检两次），并随时接受抽查检测。
4、暂时离开社区戒毒（康复）地点的，提前三天向社区戒毒（康复）工作小组请假。
5、需要变更社区戒毒（康复）地点的，提前十日向社区戒毒（康复）工作小组报告。
6、社区戒毒（康复）期间参加戒毒药物维持治疗的，不得无故终止治疗。
如违反上述情形，处书面告诫一次。
五、社区戒毒（康复）人员的家属和其所在单位应当帮助戒毒（康复）人员戒毒（康复），积极配合街道办事处（乡镇人民政府）和社区戒毒（康复）小组开展戒毒（康复）工作。
对于戒毒（康复）人员拒绝接受或者私自中止社区戒毒（康复）、严重违反社区戒毒（康复）协议的，应及时向社区戒毒（康复）小组或公安机关报告。
六、社区戒毒（康复）人员有下列行为之一的，视为严重违反戒毒协议，自动终止社区戒毒（康复），由执行地县级以上公安机关做出强制隔离戒毒的决定：
1、无正当理由未按期到社区戒毒（康复）地点报到的，拒不接受社区戒毒（康复）的；
2、拒不报告戒毒（康复）情况，经两次书面告诫，拒不改正的；
3、逃避或者拒绝接受尿检累计三次以上的；
4、擅自离开社区戒毒（康复）地点三次以上，或者离开累计超过三十天的；
5、在社区戒毒（康复）期间，吸食、注射毒品；
（1）社区戒毒（康复）执行地工作部门日常检测中发现的；
（2）被公安机关查获的；
七、社区戒毒（康复）期间，生理脱毒所产生的费用由社区戒毒（康复）人员自行承担。
八、此协议一式四份，社区戒毒（康复）机构、社区戒毒（康复）工作小组、辖区派出所、社区戒毒（康复）人员各执一份。
本协议自年月日起执行，至年月日终止。
街道办事处社区戒毒（康复）社区戒毒（康复）工作
工作部门负责人签名：
小组（负责人）：
辖区派出所（社区民警）：
社区戒毒（康复）人员：
年月日年月日
社区戒毒/社区康复人员尿样现场检测记录
姓名性别身份证号码
家庭住址联系电话
序号
尿检时间
尿检地点
现场检测结果
检测人
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
社区戒毒/社区康复人员尿检通知单（存根）
：
兹通知你于月日到社区戒毒社区康复（集中）管理工作站接受尿样现场检测，无正当理由逾期不来的，视为拒绝接受检测。
社区戒毒社区康复（集中）管理工作站（盖章）
年月日
社区戒毒/社区康复人员尿检通知单
：
兹通知你于月日到社区戒毒社区康复（集中）管理工作站接受尿样现场检测，无正当理由逾期不来的，视为拒绝接受检测。
社区戒毒社区康复（集中）管理工作站
社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表
姓名
性别
身份证号
现执行地点
变更后地点
戒毒/康复时间
自年月日起至年月日止
变更原因
变更后居住地
社会关系情况
姓名
关系
工作单位
家庭地址及联系电话
接收地
工作部门意见
（盖章）
年月日
执行地
工作小组意见
（签名）
年月日
执行地
工作站意见
（盖章）
年月日
执行地
领导小组意见
（签名）
年月日
社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表
姓名
性别
身份证号
家庭住址
外出目的地
社区戒毒/社区康复时间
自年月日起至年月日止
被访亲友基本情况
关系
姓名
职业及单位
家庭住址
联系号码
请假事由
自年月日起
共天
至年月日起
工作
小组意见
签名：
年月日
工作站
意见
签名：
年月日
销假或延期
情况
社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书（存根）
：
经研究，同意你到地外出天，时间从月日起至月日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒/社区康复协议规定，按期寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。
请假人（签名）
社区戒毒社区康复（集中）管理工作站（盖章）
年月日
销假日期：
年月日
社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书
：
经研究，同意你到地外出天，时间从月日起至月日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒/社区康复协议规定，按期寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。
社区戒毒社区康复（集中）管理工作站（盖章）
年月日
社区戒毒/社区康复人员谈话记录
谈话时间
谈话地点
谈话人员
被谈话人
谈话内容
谈话对象签名：
谈话人员签名：
备注：
社区戒毒/社区康复人员劝诫书
：
你因，
违反了社区戒毒/社区康复协议的规定，根据社区戒毒/社区康复协议以及相关法律、法规，决定给予你书面劝诫一次。
被劝诫人签名
劝诫人签名
见证人签名
社区戒毒社区康复（集中）管理工作站
（盖章）
年月日
备注：
未当场送达被劝诫人的，需见证人签名
社区戒毒/社区康复人员年度综合评估表
姓名
性别
身份证号
家庭住址
时间
自年月日起至年月日止
评
估
情
况
（社工签名）
年月日
工
作
站
意
见
（盖章）
年月日
社区戒毒/社区康复人员未报到证明
编号：
姓名性别身份证号码。
于
年月日被公安局（分局）责令接受社区戒毒/社区康复（决定书文号），至今未到我辖区报到。
特此证明。
社区戒毒社区康复（集中）管理工作站
（盖章）
年月日
严重违反社区戒毒/社区康复协议证明
编号：
姓名性别身份证号码。
于
年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复（决定书文号），于年月日到我辖区报到，社区戒毒/社区康复时间自年月日至年月日。
期间，该戒毒康复人员（逃避或拒绝尿检3次以上、擅自离开社区戒毒社区康复地点3次以上、擅自离开社区戒毒社区康复地点累计超过30日），严重违反社区戒毒/社区康复协议。
特此证明。
社区戒毒社区康复（集中）管理工作站
（盖章）
年月日
关于终止社区戒毒/社区康复程序说明
戒毒康复人员，于年月日被责令接受社区戒毒/社区康复（决定书文号），因被（依法收监执行刑罚、采取强制性教育措施）的原因，故该戒毒康复人员的社区戒毒/社区康复程序终止。
特此说明。
社区戒毒社区康复工作站
（盖章）
年月日
关于中止社区戒毒/社区康复程序说明
戒毒康复人员，于年月日被责令接受社区戒毒/社区康复（决定书文号），因被（依法拘留、逮捕）的原因，故该戒毒康复人员的社区戒毒/社区康复程序中止。
特此说明
社区戒毒社区康复工作站
（盖章）
年月日
委托书
社区戒毒社区康复（集中）管理工作站：
因工作需要，委托贵站代理本乡镇人民政府、城市街道办事处开展社区戒毒社区康复工作，依法依规处理社区戒毒、社区康复工作相关事务。
乡镇人民政府、城市街道办事处
（盖章）
年月日
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