孕前优生健康检查结果及评估建议告知书(已填内容).doc

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孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）

告知书

（第一联:

交受检者本人）

妻子姓名年龄联系电话

丈夫姓名年龄联系电话

家庭住址省（区、市）县（区）乡（镇）村（居委会）

c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导。

建议：

①制定妊娠计划。

建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；

②健康的生活方式。

戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；

③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；

④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；

⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；

⑥如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查；

c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：

c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：

日期年月日

受检人签名：

妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）

告知书

（第二联:

县级服务机构保存）

妻子姓名年龄联系电话

丈夫姓名年龄联系电话

家庭住址省（区、市）县（区）乡（镇）村（居委会）

c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导。

建议：

①制定妊娠计划。

建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；

②健康的生活方式。

戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；

③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；

④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；

⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；

⑥如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查；

c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：

c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：

日期年月日

受检人签名：

妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）

告知书

（第三联:

乡级服务机构保存）

妻子姓名年龄联系电话

丈夫姓名年龄联系电话

家庭住址省（区、市）县（区）乡（镇）村（居委会）

c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导。

建议：

①制定妊娠计划。

建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；

②健康的生活方式。

戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；

③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；

④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；

⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；

⑥如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查；

c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：

c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：

日期年月日

受检人签名：

妻子日期年月日

丈夫日期年月日