病历书写及基本规范与管理制度.docx

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病历书写及基本规范与管理制度

病历书写及基本规范与管理制度

（一）门（急）诊病历书写要求

   1.门（急）诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。

2.门（急）诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目（除药物过敏史由医生填写外，其余项目均由挂号人员负责填写）。

3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

4.初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。

复诊病历记录可不记录既往史外，与初诊病历相同。

急诊病历书写时间应当具体到分钟。

5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

6.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

（二）住院病历书写要求

 1.新毕业医师、进修、实习人员写全病历。

批准的本院医师和主治医师以上进修医师可写住院志。

2.病历的一般项目应包括：

姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者。

3.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

6.个人史、婚育史，女性患者的月经史、家族史。

7.体格检查应当按照系统循序进行书写。

8.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

9.辅助检查资料。

10.初步诊断。

11.医师签名及病历完成时间。

12.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

13.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入院记录。

14.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

15.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

 （三）病程记录要求

 1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括入院时间、诊查时间、主要症状、主要体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

告知患者病情及治疗方案并签字。

2.正常病程记录：

每次病程记录需有诊查时间，依病情需要记录。

3.上级医师查房记录：

主治医师查房记录每周2次；科主任或主任、副主任医师查房记录每周1次。

4.疑难病例讨论记录：

由科主任或主任、副主任医师主持，召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

5.交（接）班记录：

患者经治医师变更需有交（接）班记录。

6.转科记录：

患者住院期间需要转科时需有转科记录（包括转出记录和转入记录）。

7.阶段小结：

患者住院时间长（超过一月），需由经治医师每月作病情及诊疗的情况总结。

8、抢救记录：

患者病情危重，采取抢救措施时需作抢救记录，记录抢救时间应当具体到分钟。

9、会诊记录：

内容包括申请会诊和会诊意见记录。

10、术前小结：

在患者术前，由经治医师对患者病情的总结。

11、术前讨论记录：

在患者术前，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

12、麻醉记录：

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

13、手术记录：

术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

14、手术护理记录：

术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。

15、术后首次病程记录：

参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

16、手术同意书：

由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

17、出院记录：

对患者此次住院诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

18、死亡记录：

由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

19、死亡病例讨论记录：

在患者死亡一周内，由科主任或副主任主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

 （四）病房医嘱书写执行制度

 1、一切医嘱必须查看病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写，字迹清楚，不得潦草，内容完整无误，不可乱用代号或不适用的简化字填写。

2、必须按规定书写，每一医嘱均注明日期、时间，并签全名。

3、医嘱的要求必须明确：

（1）、口服药：

药名、单位、剂量、每日服法。

（2）、注射药：

药名、单位、剂量、每日次数。

（3）、其他治疗：

药名或治疗方法、应用部位、每日次数。

4、长期医嘱写在长期医嘱栏内，停止时注明停止日期及时间。

24小时内应执行的医嘱写在临时医嘱栏内，并注明时间。

紧急医嘱要注明“即”字。

5、一切医嘱不得涂改。

写错医嘱必须用红笔在医嘱的第二个字后面写“取消”，并签全名后重新书写。

6、除晨间查房时的医嘱外，其他时间开出的医嘱，包括临时医嘱必须与护士联系，以免遗漏。

7、急诊病人入院要立即开出医嘱，并通知护士执行。

8、除抢救及手术中病人外，一般不执行口头医嘱。

抢救病人的口头医嘱，护士必须复诵一遍，并请医生查对药物后执行，事后必须由负责抢救医生补写医嘱。

9、手术后与产后医嘱，医师必须全面重新开列，同时在原医嘱下划红线，标明以前的医嘱停用。

10、执行医嘱必须了解医嘱的意义，并核对床号姓名后正确执行，有疑难的问题，应向医师询问清楚后再执行。

凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班记录上注明。

11、护士处理和执行医嘱后，必须在医嘱联系本上逐一作“√”标记，但不可出格，执行临时医嘱后，须注明执行时间并签全名。

12、长期住院病人或病情复杂医嘱较多，超过一张治疗单者，须重整医嘱，整理医嘱必须在原医嘱下或另加一页治疗单，开头划红线，并用蓝笔写上“重整医嘱”。

13、每张治疗单上姓名、住院号、床号、页数必须填写清楚。

14、医嘱执行情况，必须每天查对一次，夜班医嘱由白班护士查对，白班护士或护士长查对当日医嘱，每周护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

15、若突遇抢救危重病人的紧急情况下而医师又不在时，护士可针对病情给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

16、为加强我院住院病历医嘱的规范化管理，进一步减少患者住院期间医疗费用记帐的误差，现对我院住院病历医嘱做如下补充规定：

（1）、长期医嘱中，肌注及静脉注射所用药品为次日有效，其余部份当日有效。

新入院、转科及手术后病人当日需经肌注及静脉注射治疗的所有药品应在临时医嘱中开列。

（2）住院期间所有治疗用药及检查均应上医嘱单。

（3）、医师在开出术前医嘱后应当停止该病人手术日的原有医嘱，手术后医嘱需重开。

（4）、医师在病人出院前一天应停止病人出院日所需治疗医嘱，否则应让病人做治疗后方可出院或清退相应药品。

（5）、临床、财会、药剂三个部门应相互协调、相互配合，认真做好病人住院期间治疗药品的管理工作，力求减少误差，医保病人若出现上述差错，费用由相应科室（或人）承担。

 （五）病案管理制度

 1、病案室病历管理规定

（1）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（2）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（3）要求复印者需要出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（4）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（5）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（6）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（7）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

（8）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

2.病房病历管理规定

（1）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情况由医务科及时办理。

（2）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检验单，要到病案室补贴。

（3）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（4）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（5）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（6）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（7）病历封存的处理程序：

封存病历原件者—医患双方在场—双方签字封存（病案室留复印件）。

陶宁

2009年11月29日

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