放射科诊断报告书写规范 审核制度及流程.docx

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放射科诊断报告书写规范审核制度及流程

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

（X线、CT、MRI）

X线部分

一、胸部X线报告

二、胸廓：

对称、畸形、骨骼情况。

三、肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

四、肺门：

正常、增大，有无肿块等。

五、纵隔：

气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

六、横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

七、心脏：

外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

八、

九、

一十、二、心脏平片X线诊断报告

一十一、摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

一十二、胸廓：

纵隔与横形态有无异常。

一十三、肺部：

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

一十四、心脏：

心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

一十五、

一十六、

一十七、三、泌尿系统X线诊断报告

一十八、1、平片：

一十九、

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

二十、

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

二十一、（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

二十二、（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

二十三、（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

二十四、

二十五、

二十六、2、排泄性尿路造影（IVP）。

二十七、

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

二十八、

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

二十九、（3）两肾功能显影情况：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

三十、（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

三十一、（5）膀胱充盈情况。

三十二、（6）两侧输尿管显示情况。

三十三、（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

三十四、?

?

三十五、

三十六、3、逆行肾盂造影（RCP）

三十七、（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

三十八、

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

三十九、（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

四十、（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

四十一、

四十二、

四十三、4、膀胱造影

四十四、

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

四十五、

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

四十六、

四十七、（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

四十八、（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

四十九、（5）有无其它异常发现。

五十、

五十一、

五十二、四、头颅、五官X线诊断报告

五十三、1、头颅平片X线诊断报告

五十四、

（1）头颅大小与形态。

五十五、

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

五十六、（3）颅缝与囱门有无异常。

五十七、（4）脑回压迹有无增多、增深。

五十八、（5）颅板血管压迹有无异常。

五十九、（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

六十、（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。

大小、数目如何。

六十一、（8）头颅软组织情况。

六十二、

六十三、

六十四、2、副鼻窦X线诊断报告

六十五、（l）各组窦腔发育情况。

六十六、

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。

六十七、（3）鼻腔与眼眶情况。

六十八、（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

六十九、

七十、

七十一、3、乳突X线诊断报告

七十二、

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

七十三、

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

七十四、（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

七十五、（4）内外耳道情况。

七十六、（5）周围组织骨质结构情况。

七十七、

七十八、

七十九、4、眼眶X线诊断报告

八十、

（1）眶窝大小与形态。

八十一、

（2）眶壁骨质结构。

八十二、（3）眶内软组织密度有何异常改变。

八十三、（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

八十四、（5）周围副鼻窦与颅内情况。

八十五、

八十六、

八十七、5、下颌骨X线诊断报告

八十八、

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

八十九、

（2）牙槽有无病变情况。

九十、（3）软组织情况。

九十一、

九十二、

九十三、五、骨与关节系统X线诊断报告

九十四、1、骨与关节外伤X线诊断报告

九十五、

（1）骨折或关节脱位部位与名称。

九十六、

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

九十七、（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

九十八、（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

九十九、

一百、

一百零一、2、关节病变X线诊断报告

一百零二、

（1）关节病变发生部位：

干骺端、骨干或关节。

一百零三、

（2）骨与关节骨质结构有无异常：

如有病变应按基本病理变化重点描述。

一百零四、（3）关节间隙与软组织情况。

一百零五、

一百零六、

一百零七、3、四肢长骨病变X线诊断报告

一百零八、

（1）病变发生部位及累及范围。

一百零九、

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

一百一十、（3）软组织变化情况。

一百一十一、（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

一百一十二、

一百一十三、

一百一十四、4、脊柱病变X线诊断报告

一百一十五、

（1）脊柱曲度变化情况。

一百一十六、

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

一百一十七、（3）椎间隙改变情况。

一百一十八、（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

一百一十九、

一百二十、

一百二十一、六、急腹症平片X线诊断报告

一百二十二、1、立位片：

胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

一百二十三、2、卧位片：

一百二十四、

（1）?

?

膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

一百二十五、

（2）?

?

腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

一百二十六、（3）?

?

何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

一百二十七、（4）?

?

脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

一百二十八、

一百二十九、

一百三十、七、消化道造影X线诊断报告

一百三十一、1、食道造影诊断报告

一百三十二、

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

一百三十三、

（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。

一百三十四、（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

一百三十五、（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

一百三十六、（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

一百三十七、

一百三十八、

一百三十九、2、上胃肠造影诊断报告

一百四十、

（1）腹部常规透视情况。

一百四十一、

（2）食道有无异常。

一百四十二、（3）胃部：

类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。

一百四十三、（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

一百四十四、（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。

一百四十五、（6）十二指肠各部形态，功能变化。

一百四十六、（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。

并要连续观察直达回盲部显示为止。

一百四十七、

一百四十八、

一百四十九、3、结肠造影诊断报告

一百五十、

（1）腹部常规透视情况。

一百五十一、

（2）导管插入顺利与否。

一百五十二、（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

一百五十三、（4）气钡双重相：

粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

一百五十四、

CT与MRI部分

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：

眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：

大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：

包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：

包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：

会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：

真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．

（2）两侧外侧区情况：

有无占位灶。

（3）颈后区情况：

有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。

有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：

主气管及其各分支情况。

2、肺门：

肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：

大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：

骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：

厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：

大小、形态有无异常情况。

4、心室：

大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。

关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：

有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：

1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

?

?

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

报告审核制度

1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.

2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。

急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。

3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。

认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）

4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。

必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。

尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。

6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。