第二十五章-脊柱四肢手术的麻醉.ppt

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第二十五章脊柱四肢手术的麻醉脊柱四肢手术的麻醉一、脊柱四肢手术的麻醉特点一、脊柱四肢手术的麻醉特点nn任何年龄均可发病任何年龄均可发病任何年龄均可发病任何年龄均可发病先天性多见于小儿先天性多见于小儿先天性多见于小儿先天性多见于小儿骨关节病和骨折多见于老年人骨关节病和骨折多见于老年人骨关节病和骨折多见于老年人骨关节病和骨折多见于老年人nn病人可能存在强迫体位病人可能存在强迫体位病人可能存在强迫体位病人可能存在强迫体位nn大部分手术可在大部分手术可在大部分手术可在大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉神经阻滞和椎管内麻醉神经阻滞和椎管内麻醉神经阻滞和椎管内麻醉下完成下完成下完成下完成nn失血量较多失血量较多失血量较多失血量较多nn手术常需特殊体位手术常需特殊体位手术常需特殊体位手术常需特殊体位nn术中可能发生特殊并发症术中可能发生特殊并发症术中可能发生特殊并发症术中可能发生特殊并发症脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓骨粘合剂反应骨粘合剂反应骨粘合剂反应骨粘合剂反应2二、麻醉前病情评估与麻醉选择二、麻醉前病情评估与麻醉选择病情评估病情评估病情评估病情评估nn充分了解病人的手术充分了解病人的手术充分了解病人的手术充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？

麻醉史，是否存在凝血功能障碍？

麻醉史，是否存在凝血功能障碍？

麻醉史，是否存在凝血功能障碍？

nn老龄病人老龄病人老龄病人老龄病人充分调理充分调理充分调理充分调理nn冠心病病人冠心病病人冠心病病人冠心病病人了解其类型、严重程度、心功能情况了解其类型、严重程度、心功能情况了解其类型、严重程度、心功能情况了解其类型、严重程度、心功能情况心肌梗塞需心肌梗塞需心肌梗塞需心肌梗塞需66个月个月个月个月后再行择期手术后再行择期手术后再行择期手术后再行择期手术nn高血压病人高血压病人高血压病人高血压病人不必一定降到正常水平不必一定降到正常水平不必一定降到正常水平不必一定降到正常水平高血压药物可用至手术当日高血压药物可用至手术当日高血压药物可用至手术当日高血压药物可用至手术当日nn骨关节畸形病人骨关节畸形病人骨关节畸形病人骨关节畸形病人是否存在困难气道？

是否存在困难气道？

是否存在困难气道？

是否存在困难气道？

是否存在强迫体位？

是否存在强迫体位？

是否存在强迫体位？

是否存在强迫体位？

3麻醉选择麻醉选择麻醉选择麻醉选择nn局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉小范围清创手术小范围清创手术小范围清创手术小范围清创手术nn神经阻滞神经阻滞神经阻滞神经阻滞上肢和上肢和上肢和上肢和肩部手术肩部手术肩部手术肩部手术nn椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉下肢和骶腰椎手术下肢和骶腰椎手术下肢和骶腰椎手术下肢和骶腰椎手术nn全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉时间长创伤大的复杂手术时间长创伤大的复杂手术时间长创伤大的复杂手术时间长创伤大的复杂手术颈胸椎手术颈胸椎手术颈胸椎手术颈胸椎手术呼吸道异常呼吸道异常呼吸道异常呼吸道异常4三、四肢手术的麻醉三、四肢手术的麻醉11、肩部和上肢手术的麻醉、肩部和上肢手术的麻醉、肩部和上肢手术的麻醉、肩部和上肢手术的麻醉nn臂丛神经解剖臂丛神经解剖臂丛神经解剖臂丛神经解剖臂丛神经臂丛神经臂丛神经臂丛神经CC5-85-8、TT11脊神经脊神经脊神经脊神经前支前支前支前支桡神经桡神经桡神经桡神经CC6-86-8尺神经尺神经尺神经尺神经CC88、TT11正中神经正中神经正中神经正中神经CC6-86-8、TT11肩关节深部神经支配肩关节深部神经支配肩关节深部神经支配肩关节深部神经支配CC5-65-6nn常用神经阻滞方法常用神经阻滞方法常用神经阻滞方法常用神经阻滞方法臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞*肌间沟肌间沟肌间沟肌间沟*锁骨上锁骨上锁骨上锁骨上*腋路腋路腋路腋路桡神经阻滞桡神经阻滞桡神经阻滞桡神经阻滞尺神经阻滞尺神经阻滞尺神经阻滞尺神经阻滞正中神经阻滞正中神经阻滞正中神经阻滞正中神经阻滞5肌肌肌肌间间沟径路沟径路沟径路沟径路锁锁骨上路骨上路骨上路骨上路腋腋腋腋路路路路适适适适应应症症症症肩部手肩部手肩部手肩部手术术、上臂中上、上臂中上、上臂中上、上臂中上1/31/31/31/3交界交界交界交界处处以上手以上手以上手以上手术术上臂中上上臂中上上臂中上上臂中上1/31/31/31/3交界交界交界交界处处以下手以下手以下手以下手术术肘关肘关肘关肘关节节以下手以下手以下手以下手术术体体体体位位位位头头偏向偏向偏向偏向对侧对侧同左同左同左同左上肢上肢上肢上肢军军礼姿礼姿礼姿礼姿势势穿刺点穿刺点穿刺点穿刺点侧侧肌肌肌肌间间沟与沟与沟与沟与环环状状状状软软骨骨骨骨水平的交点或水平的交点或水平的交点或水平的交点或紧紧靠肌靠肌靠肌靠肌间间沟底沟底沟底沟底边边肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌的上方的上方的上方的上方锁锁骨中点上方骨中点上方骨中点上方骨中点上方11111.5cm1.5cm1.5cm1.5cm处处腋腋腋腋窝顶窝顶部腋部腋部腋部腋动动脉最高点的脉最高点的脉最高点的脉最高点的桡桡侧侧或尺或尺或尺或尺侧侧方方方方向向向向向内向脚向内向脚向内向脚向内向脚内向后向下内向后向下内向后向下内向后向下与腋与腋与腋与腋动动脉呈脉呈脉呈脉呈202020200000夹夹角角角角并并并并发发症症症症毒性反毒性反毒性反毒性反应应膈神膈神膈神膈神经经麻痹麻痹麻痹麻痹喉返神喉返神喉返神喉返神经经麻痹麻痹麻痹麻痹霍霍霍霍纳综纳综合征合征合征合征全脊椎麻醉全脊椎麻醉全脊椎麻醉全脊椎麻醉毒性反毒性反毒性反毒性反应应气气气气胸胸胸胸毒性反毒性反毒性反毒性反应应缺缺缺缺点点点点尺神尺神尺神尺神经经阻滞不全阻滞不全阻滞不全阻滞不全不能阻滞肌皮不能阻滞肌皮不能阻滞肌皮不能阻滞肌皮神神神神经经常用常用常用常用药药物物物物0.25%0.25%0.25%0.25%布比卡因；布比卡因；布比卡因；布比卡因；0.25%0.25%0.25%0.25%罗哌罗哌卡因；卡因；卡因；卡因；0.250.250.250.25布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因1111利利利利多卡因。

用多卡因。

用多卡因。

用多卡因。

用药药量量量量2020202035ml35ml35ml35ml6桡神经（桡神经（桡神经（桡神经（CC6-86-8）阻滞阻滞阻滞阻滞正中神经（正中神经（正中神经（正中神经（CC6-86-8、TT11）阻）阻）阻）阻滞滞滞滞尺神经（尺神经（尺神经（尺神经（CC88、TT11）阻滞）阻滞）阻滞）阻滞肘部阻滞肘部阻滞肘部阻滞肘部阻滞腕部阻滞腕部阻滞腕部阻滞腕部阻滞肘部阻滞肘部阻滞肘部阻滞肘部阻滞腕部阻滞腕部阻滞腕部阻滞腕部阻滞适应症适应症适应症适应症手掌、虎口处小手手掌、虎口处小手手掌、虎口处小手手掌、虎口处小手术术术术手掌桡侧小手术手掌桡侧小手术手掌桡侧小手术手掌桡侧小手术小指或小鱼际部位手术小指或小鱼际部位手术小指或小鱼际部位手术小指或小鱼际部位手术体体体体位位位位上肢轻外展、前臂上肢轻外展、前臂上肢轻外展、前臂上肢轻外展、前臂伸直伸直伸直伸直上肢外展前臂上肢外展前臂上肢外展前臂上肢外展前臂旋后位旋后位旋后位旋后位腕和手指腕和手指腕和手指腕和手指伸开平放伸开平放伸开平放伸开平放患肢外展、患肢外展、患肢外展、患肢外展、外旋、肘关外旋、肘关外旋、肘关外旋、肘关节屈曲节屈曲节屈曲节屈曲握拳、屈曲握拳、屈曲握拳、屈曲握拳、屈曲手腕手腕手腕手腕穿刺点穿刺点穿刺点穿刺点肱骨外上髁上方约肱骨外上髁上方约肱骨外上髁上方约肱骨外上髁上方约44横指（横指（横指（横指（667cm7cm）处处处处肱骨内外上髁肱骨内外上髁肱骨内外上髁肱骨内外上髁连线与肱动脉连线与肱动脉连线与肱动脉连线与肱动脉交点内侧交点内侧交点内侧交点内侧0.7cm0.7cm处远端处远端处远端处远端2.52.5处处处处沿尺骨茎沿尺骨茎沿尺骨茎沿尺骨茎突划一条突划一条突划一条突划一条垂直于前垂直于前垂直于前垂直于前臂的线与臂的线与臂的线与臂的线与掌长肌腱掌长肌腱掌长肌腱掌长肌腱的交点的交点的交点的交点尺神经沟尺神经沟尺神经沟尺神经沟沿尺骨茎突沿尺骨茎突沿尺骨茎突沿尺骨茎突划一条垂直划一条垂直划一条垂直划一条垂直于前臂的线于前臂的线于前臂的线于前臂的线与尺侧屈腕与尺侧屈腕与尺侧屈腕与尺侧屈腕肌腱桡侧的肌腱桡侧的肌腱桡侧的肌腱桡侧的交点交点交点交点方方方方向向向向向肱骨干方向向肱骨干方向向肱骨干方向向肱骨干方向穿刺点处垂直穿刺点处垂直穿刺点处垂直穿刺点处垂直进针后向上约进针后向上约进针后向上约进针后向上约202000斜行斜行斜行斜行垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针垂直进针常常常常用用用用药药药药物物物物11利多卡因或利多卡因或利多卡因或利多卡因或0.50.5罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因101020ml20ml11利多卡因或利多卡因或利多卡因或利多卡因或0.50.5罗哌罗哌罗哌罗哌卡因卡因卡因卡因10ml10ml11利多卡因或利多卡因或利多卡因或利多卡因或0.50.5罗哌卡罗哌卡罗哌卡罗哌卡因因因因10ml10ml722、下肢手术的麻醉、下肢手术的麻醉、下肢手术的麻醉、下肢手术的麻醉下肢手术麻醉方法下肢手术麻醉方法下肢手术麻醉方法下肢手术麻醉方法nn椎管内麻醉优选椎管内麻醉优选椎管内麻醉优选椎管内麻醉优选减少失血量减少失血量减少失血量减少失血量降低深静脉栓塞发生率降低深静脉栓塞发生率降低深静脉栓塞发生率降低深静脉栓塞发生率减低肺栓塞发生率减低肺栓塞发生率减低肺栓塞发生率减低肺栓塞发生率有利于实施有利于实施有利于实施有利于实施PCEAPCEAnn全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人处复合伤的病人处复合伤的病人处复合伤的病人nn较少采用周围神经阻滞麻醉较少采用周围神经阻滞麻醉较少采用周围神经阻滞麻醉较少采用周围神经阻滞麻醉股骨颈骨折内固定术的麻醉股骨颈骨折内固定术的麻醉股骨颈骨折内固定术的麻醉股骨颈骨折内固定术的麻醉nn麻醉特点麻醉特点麻醉特点麻醉特点老年居多老年居多老年居多老年居多8080术前低血容量术前低血容量术前低血容量术前低血容量术前血液高凝术前血液高凝术前血液高凝术前血液高凝nn麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题维持循环稳定维持循环稳定维持循环稳定维持循环稳定适当进行血液稀释适当进行血液稀释适当进行血液稀释适当进行血液稀释肺栓塞意外的处理肺栓塞意外的处理肺栓塞意外的处理肺栓塞意外的处理8全髋关节置换术的麻醉全髋关节置换术的麻醉全髋关节置换术的麻醉全髋关节置换术的麻醉nn麻醉特点麻醉特点麻醉特点麻醉特点活动能力受限活动能力受限活动能力受限活动能力受限常合并内科疾病常合并内科疾病常合并内科疾病常合并内科疾病手术创伤大，失血多手术创伤大，失血多手术创伤大，失血多手术创伤大，失血多常应用骨粘合剂如骨水泥常应用骨粘合剂如骨水泥常应用骨粘合剂如骨水泥常应用骨粘合剂如骨水泥体位通常采用侧卧位体位通常采用侧卧位体位通常采用侧卧位体位通常采用侧卧位合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度插管难度插管难度插管难度nn麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题椎管内穿刺可能困难椎管内穿刺可能困难椎管内穿刺可能困难椎管内穿刺可能困难全身麻醉可能插管困难全身麻醉可能插管困难全身麻醉可能插管困难全身麻醉可能插管困难防止侧卧位导致的神经压迫性损伤防止侧卧位导