病历评定标准.docx

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病历评定标准

病历评定标准

病历质量评定标准

住院病历质量评定标准（总分100分）

项

目

要求　　　

标准分

扣分标准　　

眉栏

首页有项必填

病历眉栏各项齐全

病历在24小时内完成（要求注明几时几分）　　　　

6　　　

漏填一项扣0．2分

漏填一项扣0．2分

超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分

主

诉

简洁明了，不超过20字

完整：

症状+（部位）+时间

能产生第一诊断　　　　　　　　　症状不用诊断名词　　　

8

冗长，超过20字扣2分

不完整，缺一部分扣4分

不能产生第一诊断扣4分

以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）

其

他

要

求

书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准

度量衡单位采用法定计量单位

上级医师修改病历用红笔

书写各种记录均应签全名

各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁

病历按规定顺序排列

8

字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分

未采用法定计量单位，每处扣0．2分

应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分

书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分

粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分

发现颠倒一处扣0．5分

护

理

文

件

眉栏有项必填

按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐

药物过敏试验有记录，有转录

及时整理医嘱（只允许续一页）

应有护理常规、护理等级和治疗饮食

临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名

10

漏填一项扣0．2分

不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分

无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0．2分

未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分

无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分

记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分．

住院病因评级标准：

（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

（2）有下列情况之一，即为丙级病历：

①无病程记录。

②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。

③死亡病人病历无死亡记录。

④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。

门诊病历质量评定标准

项目要　　求标准分扣分标　准 

主诉完整：

症状+（部位）+时间

简洁、明了，不超过20字

（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）1无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分 

病史主要病症的演变

相应的鉴别资料2无病史扣2分，不完整扣2分 

体检 主要阳性体征

必要的阴性体征2无体检扣2分，不完整扣1分 

诊断写出初步诊断1无诊断扣1分 

处理合理、及时、正确2无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 

签名签全名1未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 

其他要求①注明就诊日期，急诊记至时、分

②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

④转诊病人有病情摘要及转院理由

⑤门诊手术要有记录

⑥书写整洁、语句通顺

⑦封面有项必填1应有而缺的，每项扣0．1分

注：

本标准以检查初诊门诊病历为宜。

石家庄市医疗机构双向转诊管理实施方案 

（试行） 

为促进我市医疗卫生事业全面,协调,可持续发展,做到医疗卫生机构优势互补,资源共享,为广大人民群众提供优质,便捷,廉价的医疗卫生服务,解决人民群众"看病难,看病贵"的问题,特制定本实施方案. 一,双向转诊原则 

（一）患者自愿的原则.从维护病人利益出发,充分尊重病人的选择权,真正使患者享受到"双向转诊"的方便,快捷,有效,经济; 

（二）分级管理原则.大病在医院,小病在社区;常见病,多发病在基层医院,危急重症在上级医院; （三）患者病情与医院专科特色相结合的原则.为提高患者疾病诊治的针对性和有效性,转诊时要充分考虑医院专科,专病特色; 

（四）设备通用,技术共享的原则.建立医疗机构之间物理检查直通车,减少不必要的重复检查,加强技术合作和人才的有效流动,促进卫生资源的合理利用. 

（五）无缝式连续治疗管理的原则.建立起有效,严密,实用,畅通的上转,下转渠道,为病人提供整体性,持续性医疗照护. 二,上,下转诊条件 

（一）上转条件:

1,临床各科急危重症,基层医院难以实施有效救治的病例; 2,不能确诊的疑难复杂病例; 

3,重大伤亡事件中,处置能力受限的病例; 

4,疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例; 5,需要到上一级医院做进一步检查,明确诊断的病例; 6,急性传染病病人及原因不明的传染病病人; 7,精神障碍疾病的急性发作期病例; 

8,其它因技术,设备条件限制不能处置的病例. 

（二）下转条件:

1,急性期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的病人; 2,诊断明确,不需特殊治疗的病人; 

3,各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀; 4,需要长期治疗的慢性病病人; 5,老年护理病人; 

6,心理障碍等精神疾病恢复期病人; 7,一般常见病,多发病病人. 三,双向转诊程序及要求 

（一）转诊程序 

1,基层医疗卫生机构按转诊原则将病人转至县医院或市级医院;县医院将病人转至市级医院; 2,转诊病人持"双向转诊单"到对应的医疗机构就诊; 

3,转诊病人病情稳定后,上级医院应及时将病人转回基层医院进行康复治疗. 

（二）转诊要求 

1,各医疗机构建立双向转诊绿色通道,成立双向转诊服务部,指定专人负责双向转诊工作,设立专线电话,实行24小时连续服务; 

2,各医疗机构制定具体双向转诊实施方案,明确服务流程,确保服务的连贯性; 3,基层医疗卫生机构上转病人时填写《石家庄市双向转诊记录单》,详细填写患者的基本情况,诊疗用药情况,由经治医师签字并加盖"双向转诊专用章";上级医疗机构下转病人时要详细填写《石家庄市双向转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划,加盖公章后转回原经治医疗机构,进行下一步的康复治疗; 

4,危急重症患者上转时,上,下级医疗机构要做好对接工作,上送或下接均需派出专人护送并向接诊医生说明病人病情; 

5,市级医疗机构遇有自己无能力处理的患者时,要及时的请省级以上专家进行会诊,必要时转送至省级或国家级医疗机构就诊; 

6,接诊医疗机构对转来的病人认真进行登记,并及时安排专人将患者送至病区或门诊; 

7,各医疗机构对上转来的患者实行"两免四减一优先"（免收挂号费,诊查费;减免住院床位费15%;减免物理检查费10%;减免化验检查费10%;减免治疗费5%;优先就诊）服务; 8,资源共享,各接诊医疗机构不允许作不必要的重复检查; 

9,市直医疗机构要做好横向转诊,使患者能够在中医,西医,传染病防治,专病专治等方面得到合理,周到,优质的服务. 四,保障措施 

1,各医疗机构成立以院长为组长的"双向转诊领导小组",下设服务部,专门负责此项工作; 

2,加强市直医疗机构人才队伍建设,积极选派技术骨干到国内,外技术权威机构研修,提高专科,专病技术水平,同时采取"聘,联,顾"等形式吸引人才, "靠待遇,靠感情,靠事业"等形式留住人才,提高市直医疗机构的整体水平; 

3,市直医疗机构要与基层医疗机构开展结对子服务,并签订帮扶协议; 

4,鼓励市直医疗机构免费为基层医疗机构培训业务骨干,采取长期进修或短期培训的方式,轮训基层卫生技术人员,以"熟面孔,熟技术,熟服务"来吸引病源; 

5,建立市,县,乡"三点一线"联系制度,上级医疗机构医务人员定期到帮扶对象辖区进行巡诊,义诊,定期举办讲座,开设专家门诊,提供技术支持,帮助基层医疗单位解决医疗技术难题; 

6,成立"石家庄市医疗服务专家会诊中心"和"网上会诊高速公路",建立区域医疗资讯平台,加强垂直医疗机构资源整合; 

7,建立双向转诊单位之间领导和专家的季例会制度,加强信息沟通,及时解决工作中的问题; 8,建立双向转诊季报制度; 

9,市,县级医院接诊合作医疗病人时,要按照合作医疗用药目录,科学,合理,规范的用药; 

10,加大宣传力度,市直医疗机构要将本单位简况,特色,知名专家特长,大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册,发至基层医疗机构或群众手中,同时要在各县（市）区媒体上广泛地宣传,提高医疗机构的知名度; 

11,制定考核办法,建立双向转诊工作评价体系,保证本实施方案的健康运行.