南阳医院绩效考核管理办法试行 2.docx

南阳医院绩效考核管理办法试行 2.docx

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南阳医院绩效考核管理办法试行2

校稿7

南阳医专第一附属医院

绩效考核管理办法（试行）

第一章总则

　　为加大分配制度改革力度，进一步调动职工工作积极性，制定本绩效考核管理办法。

一、指导思想

　　坚持技术立院、服务至上、安全发展、“共进共赢”的方针，提倡绩效优先、兼顾公平，实行按劳分配、多劳多得的原则，努力激发全体医院职工的积极性、主动性和创造性，激发医院的内部活力，塑造以质量、技术、服务为核心的绩效管理规范运行机制，促进医院可持续快速发展。

二、　基本思路

　　1、逐步完善管理者与医院职工共同接受的绩效考核管理办法、考核机制、考核标准，将绩效考核的工具运用到日常的管理行为。

2、绩效考核强调过程管理，“日事日毕，日清日结”，考核有依据。

3、绩效考核客观、公平、公正，严格执行考核流程规范。

　　4、绩效考核结果与科室及个人综合评价、效益挂钩。

第二章考核机构设置与任务

一、绩效考核实行分级管理。

医院设绩效考核委员会，是医院绩效考核的最高决策机构。

绩效考核委员会主任由医院院长兼任，副主任由医院一名副院长、成员由人事科、医务科、财务科、纪检监察室、护理部、药学部、总务科审计科、设备科、质控办、考核办、院长办公室等相关负责人组成。

下设绩效考核办公室，。

二、绩效考核办公室承担日常的绩效考核组织、培训、指导、服务工作；监督、检查、协调、处罚、处理申诉工作；结果汇总、分析、总结、汇报、通报工作；建档及结果运用等具体工作。

三、在绩效考核委员会领导下，医院职能部门承担着每月对各科室的绩效考核工作。

人事科、办公室考核办具体承担行政、人事、后勤工作绩效考核；医务科、护理部、药学部、感控办具体承担医疗、护理工作绩效考核；审计科、财务科承担医院经营绩效及工作量的数据收集及考核；纪检监察、审计科的考核任务根据实际需要予以安排。

四、各科室参照医院的机构设置，设置本科考核机构。

第三章　考核方式与考核流程

一、以医院制定的相关考核标准为指导原则，根据医院或部门（科室）工作重点，由上下级之间、管理者与医院职工之间共同协商，确定关键绩效指标（KPI），报上一级主管审批后实施。

二、考核采取层级考核，医院职工和主管共同承担考核责任。

医院职工的直接主管为一级考核者，对考核结果的公正、客观性负责；直接主管的主管院长为二级考核者，对考核结果负有监督、指导责任，保证一级考核者之间考核结果的一致性。

以此类推，相对于一级考核者以上的考核者，均是被考核者的二级考核者。

若二级考核者对一级考核者的考核结果有疑议，应向一级考核者指出或责成一级考核者重新考核。

医院实行月度考核、年度考核相结合，采取外部考评与医院考评相结合的方式。

外部考核主要为病人满意度和医护人员满意度，权重占整个考核的20-30%，医院考核主要采取抽查的形式，按各职能部门对医院的相关考核指标进行抽查考核，权重占整个考核的70-80%。

医院职工个人月度考核采取外部考评，内部考评相结合的方式进行考核。

其中，外部考评约占20%，内部考评约占80%。

四、绩效考核周期：

医院中层（副科级、科级）干部实行年度和月度考核。

月度考核作为发放绩效奖金的依据，年度绩效考核作为医院职工晋级、升职、奖惩的依据，以及年终奖发放的依据。

五、由被考核者和考核者共同确认考核结果。

绩效考核结果反馈给各科室，（部门）和个人，考核者同时指出被考核者工作的优、缺点，使其改进工作有依据和目标。

如果被考核者不同意考核结果，可以以书面形式进行考核申诉，绩效考核办公室受理，绩效考核委员会最后认定并批准。

六、考核时间：

（一）年度考核：

医院中层管理人员和科室（部门）的考核评估由医院人事科、考核办、党办负责，于下年度1月15日前完成；一般医院职工的考核评估工作由各科室具体负责，于当年12月31日前完成。

（二）月度考核：

针对医院科室及中层以下工作人员进行考核，于次月15日前完成（考核周期：

上月1日－31日）。

七、考核对象和考评主体

1、中层干部、医院职工年度考核对象和考评主体

考评对象

考评主体

第一考核人

第二考核人

第三考核人

中层管理人员（含科长副科长，正副科主任、护士长等）

主管部门、考核办

医院分管领导

医院院长

医生、技师（专家）

直接领导（科主任）

间接领导（主管部门）

主管副院长

普通医院职工

科主任、护士长

行政主管部门

主管副院长

3、医院职工月度考核对象和考评主体

考评对象

考评主体

外部考评

内部考评

备注

医生、技师

（含科主任、护士长）

满意度调查表

直接领导、间接领导

考核委员会

一般医院职工（护士）

满意度调查表

直接领导、间接领导

考核委员会

八、考核流程

1、年度、月度绩效考核申诉流程图

3、月度考核流程图（含申诉流程）：

第四章关于考核人员培训的相关规定

一、各级考核人员在对单位和个人实施考核前，必须经过相关培训，对本考核管理办法和各项考核标准逐项进行深入理解、掌握后，方可履行考核职责。

二、绩效考核体系对考核人的要求

1、绩效考核人对被考核人的业务有充分的了解；

2、绩效考核人熟练掌握考核的基本原理及操作实务；

3、绩效考核人必须在考核过程中与被考核人进行有效的沟通和交流。

三、培训目的是使考核人掌握绩效考核相关技能，熟悉考核的各个环节，准确把握考核标准，分享考核经验，掌握考核方法，克服考核过程中常见的问题。

四、根据医院各级级管理人员及一般管理人员对绩效考核制度的掌握情况，在绩效考核实施前组织统一培训。

培训内容包括：

1、绩效考核标准内容；

2、绩效考核流程；

3、绩效考核方法以及考核实施过程应注意的问题。

五、各级考核人员必须按医院相关规定进行考核，严格执行各种规定和考核标准，不得徇私枉法和讲情面。

第五章月度考核结果一票否决规定

　　一、遇有重大事件（如：

急、危、重病人的抢救，新开展的手术及治疗项目，由于某种原因可能导致出现的突发性事件等）不及时逐级向科室、有关管理科室、分管院长直到院长报告，造成不良后果者，科主任和责任人本月考核结果为零。

　　二、医院实行值班负责制，凡值班人员无故空岗、缺岗者，责任人本月考核结果为零。

　　三、凡经举报查实，科室、个人出现向外私自转诊病人，或未经医院批准私自借给其它医院仪器设备手术器械，或在院外从事各种医疗经营活动者，责任科室（责任人）本月考核结果为零。

　四、所有的科室和个人均不得私自收受现金。

违者，经举报查实后，责任人本月考核结果为零。

　　五、以医谋私，以各种借口私自漏收、免收、少收或多收各种辅助检查费（如：

CT、X光诊断、化验、彩超、心电等）、材料费、药品费等经举报查实后，责任人本月考核结果为零。

　　六、受行政行为重大过失以上处分者，责任人本月考核结果为零。

七、其他严重违法、违纪、违规情况，除按相关规定处理外，经绩效考核委员会确认，责任人本月考核结果为零。

八、出现重大网络信息安全事件责任科室和责任人本月考核结果为零。

九、以上一票否决的考核结果同时影响到年度考评。

第六章　考核结果的应用

一、年度和月度考核结果应用于部门和个人的绩效工资的发放、晋级、升职、调薪及降级、降职等的依据。

当月实发奖金=绩效考核总分数×100%×应发奖金数（见：

南阳医专第一附属医院奖金发放规定）

二、医院的临床、医技部门及其医院职工按月度考核后的结果直接和绩效挂钩。

三、根据以上核算和分配方法，计算出各科室、个人奖金应发数，每月兑现一次。

第七章附则

一、本管理办法先试行半年。

医院考核办负责解释。

二、各科室可根据实际情况参照本管理办法及相关标准自行制定本单位的绩效考核实施细则，并报医院考核办批准后执行。

三、相关考核标准和考核表作为附件下发。

附件一：

《医院年度度考核标准（通用）》；

附件二：

《医院科室月度考核标准》；

附件三：

《医院个人月度考核标准》；

附件五：

《中层管理人员年度、月度综合考核表》；

附件六：

《相关绩效考核表》（共计4个表单）；

表一：

（）月度科室或个人绩效考核表；

表二：

（）月度绩效考核汇总表；

表三：

绩效考核（抽查）反馈表；

表四：

绩效考核申诉表。

附件七：

《相关满意度调查表》（共计3个满意度调查表）

表一、病人满意度调查表；

表二、医护人员满意度调查表；

表三、医院职工满意度调查表。

南阳医专第一附属医院

2012年2月

附件二：

一、医疗、医技：

1、临床科室绩效考核指标及考核办法

2、医技科室绩效考核指标及考核办法

3、手术科室绩效考核指标及考核办法

4、供应室绩效考核指标及考核办法

5、体检科绩效考核指标及考核办法

6、门诊医生绩效考核标准及考核办法

7、临床科医生绩效考核标准及考核办法

8、医技人员绩效考核标准及考核办法

9、急诊医生绩效考核标准及考核办法

二、护理：

10、护理岗位量化考核标准

11、病区护士长绩效考核量化标准

12、门诊部护士长绩效考核量化标准

13、供应室护士长绩效考核量化标准

14、手术室护士长绩效考核量化标准

15、病区护士绩效考核量化标准

16、供应室护士绩效考核量化标准

17、导医护士绩效考核量化标准

三、行政：

18、办公室绩效考核办法

19、党办绩效考核办法

20、纪委绩效考核办法

21、团委绩效考核办法

22、工会绩效考核办法

23、人事科绩效考核办法

24、医务科绩效考核办法

25、护理部绩效考核办法

26、感控办绩效考核办法

27、财务科绩效考核办法

28、审计科绩效考核办法

29、科教科绩效考核办法

30、保卫科绩效考核办法

31、总务科绩效考核办法

32、药剂科绩效考核办法

33、设备科绩效考核办法

34、信息科绩效考核办法

35、医保办绩效考核办法

36、门诊部绩效考核办法

1、临床科室绩效考核指标及考核办法

项目和分值

考核指标

考核办法

±分

考核部门

一服务效率指标（10分）

月收住病人同比增长率

每增长1%加1分每减少1%扣1分

医

务

科

病床使用率≤93%

各类统计指标有一次未达标扣1分

平均住院天数≤10天

病床周转次数≥19次/年

出院病历，各种月报表必须在次月15日前上交

做不到扣2分

二服务质量指标

（80分）

医疗质控（5分）

检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制度、疑难、危重、重大手术和死亡病历讨论制度，手术审批制度，院内外申请会诊制度，三级査房制度，诊疗知情告知制度，输血前告知制度等各项规章制度。

发现各类制度中一条不执行、不落实或记录不规范、不真实扣1分

医

务

科

医疗安全（5分）

医疗纠纷投诉次数

每发生一例扣1分经核实负有责任的扣3分

医

务

科

医疗差错发生次数

医疗事故发生次数

严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，并在24小时内补充书面上报材料

重大医疗责任未及时上报一例扣分，24小时内未补充书面材料扣1分

医疗指标

（15分）

入出院诊断符合率≥95%

各类统计指标有一次未达标扣1分

医

务

科

急危重病人抢救成功率≥80%

清洁手术切口甲级愈合率≥97%

甲级病案率100%

治愈率≥90%

临床路径管理符合要求

每发现一处不符合要求或不执行扣分。

单病种质量控制符合要求

药学管理

（10分）

处方合格率≥95%

各类统计指标有一次未达标扣1分

药

剂

科

麻醉药品处方合格率100%

基本药物使用率达60%以上

合理用药，按要求达到规定指标。

每发现一处不符合要求扣分。

护理指标（15分）

基础护理合格率≥90%

各类统计指标有一项未达标扣1分。

护

理

部

危重患者护理合格率≥90%

整体护理知晓率≥90%

护理文书书写合格率≥95%

技术操作合格率≥95%

各种登记书写质量标准值95分

规章制度执行标准值95分

急救物品完好率100%

护理服务满意度≥90%

院感指标（5分）

一次性医疗用品合格，无破损，无过期

发现破损过期的一次性用品每件扣分。

感

染

办

院内感染及时上报

漏报一例扣分。

消毒灭菌合格率100%

达不到标准扣分

院感标本有样必采，送检时间≤48小时

发现未采样扣分送检超时间扣分

院感质控检查≥95分

每低一分扣分。

清洁手术感染率≤%

业务学习及新业务新技术的开展（8分）

按要求参加医院组织的学习、培训及会议

无故不参加一人次扣1分。

医

务

护

理

医务护理人员三基考试合格率100%

每下降10%扣1分。

积极开展新技术、新项目（年度考核）

新技术开展一项（经医院确认）加3分，科研立项加3分。

发表核心期刊论文

省级每篇加1分，国家级加2分。

科教科

设备管理（2分）

医疗仪器设备完好，医疗设备不良事件上报及时。

一项不符合要求扣分

设

备

科

大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。

做不到每台设备扣分

科室管理（5分）

遵守院规院纪，执行岗位职责。

遵守医院规章制度，不串岗、脱岗，工作时间不干私活。

未按规定执行扣1分/次。

院

办

科室环境管理

科室环境管理混乱，卫生差扣1分。

团结协作

发现不团结因素扣2分。

传达上级会议精神

未及时传达上级有关文件或会议精神扣1分。

医德医风指标（10分）

患者及家属对科室满意度≥90%

每月进行一次满意度调查，每低1%扣1分。

党

办

患者对医护人员服务态度0投诉

病人投诉一次扣1分。

每月组织一次医德医风学习并有记录

无记录的扣1分。

挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用语，不与病人争吵，不推诿病人

随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的每人次扣分。

不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为

索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣3分。

三经济效益指标10分

卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标

每增长1%扣分，

每减少1%加分。

审

计

科

药品收入占业务收入的比例达标

出院患者人均费用达标

每增加200元扣分，每减少200元加分。

考核结果

2、医技科室绩效考核指标及考核办法

项目和分值

考核指标

考核办法

±分

考核部门

一服务效率指标（10分）

能够提供24小时急诊检查，检验服务，急诊检查报告及时，能够做到一般项目≤30分钟，其他项目≤2小时，大型设备检查报告＜24小时。

各类指标有一次未达标扣1分。

医

务

科

各种月报表必须在次月5日前上交。

做不到扣2分

二服务质量指标（80分）

医疗制度（20分）

建立集体阅片和疑难病例讨论制度。

发现各类制度中一条不执行不落实扣1分。

医

务

科

建立临床医技联席会议制度，会议每季召开一次，会后及时解决会议提出的问题。

建立影像诊断追踪随访制度，安排专人负责追踪随访工作。

专业人员、实验室、仪器设备、标本试剂、质量管理、报告发放等方面的管理制度健全，各种记录完整。

医疗质控（15分）

建立质量管理组织工作制度，科室质量控制会议每月召开一次，明确各类检查质量评价标准。

建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量。

普通×线甲片率≥70%，DR、CR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤3%。

缺管理组织扣1分，无质量管理制度扣1分，

质控会议每缺1次扣1分，

缺1种质量评价标准扣1分，

缺1类质量控制流程扣1分，

甲片率低于标准扣1分，废片率超过标准扣1分。

医

务

科

检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人，建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；每月有分析和持续改进措施，室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告，病房建立检验前质量保证体系，包括病人准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收程序。

落实危急值报告制度。

无质量管理小组扣1分，科主任没有履行第一责任人职责扣1分，

无室内质量控制标准操作程序或室内空间管理程序扣1分，

无总结分析及纠正措施扣1分，

无病房留取送检标本注意事项扣1分。

医疗报告（15分）

建立影像诊断报告率审核制度，诊断报告做到双签（非正常工作时间除外）诊断性报告由医师签发。

缺制度扣1分，

未按规定双签或非执业医师签发的发现一份扣1分。

医

务

科

诊断报告字迹清晰，用词准确，符合专业格式，检验报告单书写规范，报告及时。

一张报告单书写不规范扣分。

业务学习及新业务新技术开展（8分）

按要求参加医院组织的学习、培训

无故不参加医院组织的学习一人次扣1分。

医科

务教

科科

积极开展新技术、新项目

新技术开展一项（经医院确认）加3分，科研立项加2分。

发表核心期刊论文

省级每篇加1分，国家级加2分。

设备管理（7分）

万元以上医疗仪器设备完好率≥98%

检查一项不符合要求扣1分。

设

备

科

大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。

做不到每台设备扣1分

科室管理（5分）

遵守院规院纪，执行岗位职责。

遵守医院规章制度，不串岗、脱岗，工作时间不干私活。

未按规定执行扣1分/次。

院

办

科室环境管理

科室环境管理混乱，卫生差扣1分。

团结协作

发现不团结因素扣2分

传达上级会议精神

未及时传达上级有关文件或会议精神扣1分

医德医风指标（10分）

患者及家属对科室满意度≥90%

每月进行一次满意度调查，每低1%扣1分。

党

办

纪

检

患者对医护人员服务态度0投诉

病人投诉一次扣1分

每月组织一次医德医风学习并有记录

无记录的扣1分

挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用语，不与病人争吵，不推诿病人

随机抽查仪容语言行为不符合标准的每人次扣分

不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为

索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣3分

三经济效率指标（10分）

卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标

每增长1%扣分每减少1%奖分

审计科

考核结果

3、手术科室绩效考核指标及考核办法

项目和分值

考核指标

考核办法

±分

考核部门

一服务效率指标（10分）

月麻醉手术人次同比增长率

每增长1%加1分每减少1%扣1分

医

务

科

手术病人术前访视率100%

每发现一处不符合要求或不执行扣1分

术后登记到位

院内会诊及时

出院病历，各种月报表必须在次月15日前上交

做不到扣2分

二服务质量指标

（80分）

医疗质控（5分）

检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制度、疑难、危重、重大手术和死亡病历讨论制度，手术审批制度，院内外申请会诊制度，三级査房制度，诊疗知情告知制度，输血前告知制度等各项规章制度。

发现各类制度中一条不执行、不落实或记录不规范、不真实扣1分

医

务

科

医疗安全（5分）

医疗纠纷投诉次数

每发生一例扣1分经核实负有责任的扣3分

医

务

科

医疗差错发生次数

医疗事故发生次数

严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，并在24小时内补充书面上报材料

重大医疗责任未及时上报一例扣分，24小时内未补充书面材料扣1分

医疗指标

（15分）

神经阻滞麻醉成功率≥95%

各类统计指标有一次未达标扣1分

医

务

科

硬膜外阻滞麻醉成功率≥95%

非危重病人麻醉死亡率＜%

麻醉同意书签字率100%

麻醉记录单填写合格率≥90%

输血同意书写签字率100%

药学管理

（10分）

处方合格率≥95%

各类统计指标有一次未达标扣1分

药

剂

科

麻醉药品处方合格率100%

合理用药，按要求达到规定指标。

每发现一处不符合要求扣分。

护理指标（15分）

基础护理合格率≥90%

各类统计指标有一项未达标扣1分。

护

理

部

危重患者护理合格率≥90%

整体护理知晓率≥90%

护理文书书写合格率≥95%

技术操作合格率≥95%

各种登记书写质量标准值95分

规章制度执行标准值95分

急救物品完好率100%

护理服务满意度≥90%

院感指标（5分）

一次性医疗用品合格，无破损，无过期

发现破损过期的一次性用品每件扣分。

感

染

办

院内感染及时上报

漏报一例扣分。

消毒灭菌合格率100%

达不到标准扣分

院感标本有样必采，送检时间≤48小时

发现未采样扣分送检超时间扣1分

院感质控检查≥95分

每低一分扣分。

清洁手术感染率≤%

达不到标准扣分。

业务学习及新业务新技术的开展（8分）

按要求参加医院组织的学习、培训及会议

无故不参加一人次扣1分。

医

务

护

理

医务护理人员三基考试合格率100%

每下降10%扣1分。

积极开展新技术、新项目（年度考核）

新技术开展一项（经医院确认）加3分，科研立项加3分。

发表核心期刊论文

省级每篇加1分，国家级加2分。

科教科

设备管理（2分）

医疗仪器设备完好，医疗设备不良事件上报及时

一项不符合要求扣分

设

备

科

大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。

做不到每台设备扣分

科室管理（5分）

遵守院规院纪，执行岗位职责。

遵守医院规章制度，不串岗、脱岗，工作时间不干私活。

未按规定执行扣1分/次。

院

办

科室环境管理

科室环境管理混乱，卫生差扣1分。

团结协作

发现不团结因素扣2分。

传达上级会议精神

未及时传达上级有关文件或会议精神扣1分。

医德医风指标（10分）

患者及家属对科室满意度≥90%

每月进行一次满意度调查，每低1%扣1分。

党

办

纪检

患者对医护人员服务态度0投诉

病人投诉一次扣1分。

每月组织一次医德医风学习并有记录

无记录的扣1分。

挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用语，不与病人争吵，不推诿病人

随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的每人次扣分。

不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为

索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣3分。

三经济效益指标10分

卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标

每增长1%扣分，

每减少1%加分。

审

计

科

药品收入占业务收入的比例达标

考核结果

4、供应室绩效考核指标及考核办法

项目和分值

考核指标

考核办法

±分

考核部门

一服务效率指标（10分）

常规物品按计划及时下送到科室

每一项做不到扣2分

护

理

部

急救物品供应随叫随到

保证新开展科室物品配备

各类报表必须在次月5日前上交

二服务质量指标

（80分）

护理指标（25分）

物品供应率100%保证下收下送

每一项不达标扣2分

护

理

部

出入库物品登记准确率98%以上

打包合格率95%

各种登记书写质量标准值100分

规章制度执行标准值100分

护士长定期到科室征求意见

院感指标（30分）

灭菌合格率100%

每一项不达标扣2分

感

染

办

器械刷洗合格率100%

灭菌包及一次无菌物品无过期，放置