痢疾的中医诊断与治疗上课讲义.docx

痢疾的中医诊断与治疗上课讲义.docx

《痢疾的中医诊断与治疗上课讲义.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《痢疾的中医诊断与治疗上课讲义.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

痢疾的中医诊断与治疗上课讲义

痢疾的中医诊断与治疗

痢疾

痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里

急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

·

痢疾，古代有称之为“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。

本病为最常见的肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，无论男女老幼，对本病“多相染易”，在儿童和老年患者中，常因急骤发病，高热惊厥，厥脱昏迷而导致死亡，故而必须采取有效措施，积极防治。

有地区观察到痢疾的流行与苍蝇消长期相一致，因此灭蝇对控制本病的传播有积极的意义。

中医药对各类型痢疾有良好的疗效，尤其是久痢，在辨证的基础上，采用内服中药或灌肠疗法，更能收到显著的效果。

（诊断）

1．发病前有不洁饮食史，或疫痢患者接触史。

流行季节在夏秋之交，具有传染性，疫毒从口而入。

2．临床表现起病急骤，畏寒发热，初期有食欲减退、恶心呕吐之表现，继而腹部阵痛，痛而欲便，便而不爽。

腹泻开始有稀溏粪便，而后即见排出物呈白色胶冻状如鱼脑，或沾有“赤膜薄血”，随后为赤红色胶冻样物，每日大便次数10～20次不等，甚则数十次，里急后重感显著，病程一般在2周左右。

疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见。

急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

3．实验室粪便检查对本病诊断确立，很有帮助。

主要是大便涂片镜检和细菌培养等项

必要时作X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。

（鉴别诊断）．

本病应与泄泻鉴别。

两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发

病，症状都有大便次数增多，然而具体在临床症状和病机方面，实有不同之处。

痢疾大便次数虽多而量少，排出赤白脓血便，里急后重感明显，便而不爽，甚则滞涩难下。

而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，泻而不爽，甚则滑脱不禁，而无赤白脓血便，亦无里急后重感。

痢疾为湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏结，病位在肠。

泄泻为湿邪内停，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下，病机关键在于脾胃功能障碍，病位在脾胃。

当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。

一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治”。

（辨证论治]

辨证要点

1．辨实痢、虚痢痢疾者，最当察虚实，辨寒热。

一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。

腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。

2．识寒痢、热痢大便排出脓血，色鲜红，赤白甚于紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

治疗原则

痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。

总的来说，热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者通涩兼施。

痢疾初起之时，以实证、湿热证较为多见，肠中有邪，与气血相搏结，而产生脓血便，因此，清除肠中之湿热疫毒、饮食积滞，颇为重要，清肠、清热、解毒、化湿、燥湿就成为实证初痢的常用之法。

即使是久痢，若见虚实夹杂、寒热并见者，亦需要兼以清化。

其次是调气和血。

痢疾者，气血凝滞于肠间，脂膜血络损伤，大肠通降不利，气机阻滞，出现里急后重、痢下赤白脓血。

刘河间指出：

“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，这已成为治疗痢疾的常用法则之一。

调气，是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机；和血，是行血和血凉血，以消血液之凝滞，修复血络之损伤。

再者是温中理脾。

虚证久痢，中焦气虚，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，故而应用温养之法，兼以收涩固摄，温补中焦，健运脾胃，固摄肠腑。

“人以胃气为本，而治痢尤要”，说明顾护胃气，应贯穿于治痢过程之始终。

由于治疗实证初痢、湿热痢、疫毒痢的方药之中，苦寒之品较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊，因此，应该注意药物的调配。

此外，古今学者提出有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，

均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。

对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又未尽，若单纯温补，则滞积不去，贸然予以通导，又恐伤正气，此时治宜兼顾两全，于温补之中，佐以清肠导下祛积，扶正驱邪，权衡运用。

分证论治

·湿热痢

症状：

腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：

清肠化湿，解毒，调气行血。

方药：

芍药汤。

本方以黄连、黄芩、大黄清热化湿解毒，兼以推荡积滞；当归、芍药、甘草行血和营，缓急止痛；木香、槟榔理气导滞；少佐肉桂，辛能散结，热可防以上各药苦寒太过。

另外，可加金银花、穿心莲加强清热解毒之效。

若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞。

证属湿重于热者，痢下白多赤少，舌苔白腻，可去当归、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。

证属热重于湿者，痢下赤多白少，口渴喜冷饮，加白头翁、黄柏、秦皮等直清里热。

痢下鲜红者，加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶等凉血止痢。

。

痢疾初起，兼见表证恶寒发热、头痛身重者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。

·疫毒痢

症状：

起病急骤，高热，呕吐，继而大便频频，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著，更甚者津液耗伤，四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，呕吐频繁，：

晾厥频频，瞳仁大小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。

治法：

清热，解毒，凉血。

方药：

白头翁汤合芍药汤。

’

本方以白头翁清热解毒凉血，配黄连、黄芩、黄柏、秦皮清热解毒化湿，用当归、芍药活血，木香、槟榔行气。

加金银花、丹皮、地榆、穿心莲，加强解毒的功效。

若发生厥脱，症见面色苍白，四肢厥逆而冷汗出，唇指紫暗，尿少，脉微细欲绝，加用生脉（参麦）注射液、参附青注射液静脉推注或滴注，以益气固脱。

若发生神昏烦躁，惊厥，面色灰白，瞳仁大小不等，呼吸不均者，加清开灵注射液等静脉滴注，并加神犀丹、紫雪丹灌服。

若厥脱、神昏、惊厥同时出现者，则最为险候，必须采用综合性抢救措施，中西医结合治疗，以挽其危。

·寒湿痢

症状：

腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：

温中燥湿，调气和血。

方药：

不换金正气散。

本方藿香芳香化湿，苍术、厚朴、法半夏运脾燥湿，陈皮、木香、枳实行气导滞，桂枝、炮姜温中散寒，芍药、当归和血。

若湿邪偏重，白痢如胶冻、如鼻涕，腹胀满，里急后重甚者，改用胃苓汤加减，以温中化湿健脾。

·虚寒痢

症状：

腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

治法：

温补脾胃，收涩固脱。

方药：

附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。

附子理中汤，用附子、干姜温补脾胃之阳，人参或党参、白术、甘草益气健脾。

重者用桃花汤合真人养脏汤，以干姜、肉桂温补脾胃阳气，赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱，人参或党参、白术益气健脾，归、芍调血，木香行气，两方合用，温补、收涩、固脱力强，颇合病情。

·休息痢

症状：

初痢、暴痢之后，长期迁延不愈，时发时止，腹胀食少，倦怠怯冷，常遇饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，大便经常或间有赤白粘冻，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

治法：

温中清肠，佐以调气化滞。

方药：

连理汤。

本方用人参、白术、干姜、甘草温中健脾，黄连清除肠中余邪，加木香、槟榔、枳实调气行滞，加当归和血。

另外，还可用鸦胆子仁治疗，成人每服15粒，每日3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服7～10日，可单独服用或配合上述方药使用。

休息痢中，若脾胃阳气不足，积滞未尽，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，治宜温中导下，用温脾汤加减。

若久痢伤阴，或素体阴虚者，阴液亏虚，余邪未净，阴虚作痢，痢下赤白，或下鲜血粘稠，虚坐努责，量少难出，午后低热，口干心烦，舌红绛或光红，治宜养阴清肠，用驻车丸加减。

临床上，还可见噤口痢，即下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，主要是胃失和降，气机升降失常。

属于实证者，多由湿热、疫毒蕴结而成，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。

药取黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降，泄热化湿，陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃，开噤升清。

或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。

虚者以脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致，症见下痢频频，呕恶不食，或食入即吐，舌淡，脉弱，治宜健脾和胃，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃。

若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。

·

（其他疗法]

治疗痢疾可用成药，如热痢者用香连丸、穿心莲片；寒痢者用藿香正气丸；虚证久痢者可用理中丸、归脾丸等。

另外，外治法，尤其是灌肠疗法，亦常用于痢疾的治疗。

可用苦参、马齿苋以1；2之比例，水煎成150ml保留灌肠，用于大便次数多，下痢赤白脓血者；或用蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎成150ml，温度在30~C～40℃时作保留灌肠，能保留8小时以上者效佳。

（转归预后）

痢疾的转归与预后取决于患者体质、正气的强弱与感邪的轻重。

体质强，正气尚足者一

般预后良好。

经过正确、及时治疗，一般在两周左右痊愈；发热、腹痛、里急后重、便脓血等症状一般在3～7天消失。

感受疫疠毒邪盛者可出现热入心营、热动肝风或内闭外脱的危证，须积极抢救。

体质较差，正气不足，或素体脾胃虚弱者，可迁延日久，转为慢性痢疾。

（预防与调摄）

痢疾是一种急性传染病，在夏秋季节采取积极有效的预防措施，对于控制痢疾的传播和

流行，是十分重要的，如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。

另外，药物预防也很有必要。

在流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1—3瓣，每日2～3次，或将大蒜瓣放入菜食之中食用。

亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，或马齿苋、陈茶叶共研细末，大蒜瓣捣泥拌和，入糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服1周。

（结语）

痢疾是临床上常见多发的外感传染病，以夏秋为主要发病季节。

主要病因是外感时邪疫

毒，内伤饮食不洁；病位在肠，与脾胃有密切关系；病机为邪从口入，湿热疫毒蕴结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司，发为痢疾。

初起多为实证、湿热证，日久不愈转为虚寒证、虚实夹杂之证。

临床常以腹痛腹泻、排赤白脓血便、里急后重为主要表现。

至于疫毒痢，因病势凶险，应积极救治；对于日久迁延不愈的各类慢性痢疾，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。

痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用，同时可配合外治灌肠之法，提高疗效。

痢疾为外感病证，一般预后良好，因其具传染性，故重在预防，控制传播。

[文献摘要]

《景岳全书·痢疾》：

“凡五色之辨，如下痢脓垢之属，无非血气所化。

”

《类经·肠游》：

“以治法言之，则当必求其所感之邪，所受之脏，以明致病之本。

其他所变，皆为标也。

如因于湿热者，去其湿热则愈；因于积滞者，去其积滞则愈；因于气者，调其气；因于血者，和其血；新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，当以塞因塞用。

”

《医学心悟·痢疾》：

“古人治痢，多用坠下之晶，如槟榔、枳实、厚朴、大黄之属，所谓通因通用，法非不善矣，然而效者半，不效者半，其不效者，每至缠绵难愈。

……予因制治痢散，以治痢症初起之时。

方用葛根为君，鼓舞胃气上行也；陈皮、苦参为臣，清湿热也；麦芽、山楂为佐，消宿食也；赤芍药、广陈皮为使，所谓‘行血则便脓自愈，调气则后重自除’也。

制药普送，效者极多。

”

《类证治裁·痢疾》：

“痢多发于秋，即《内经》之肠游也，症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注，或痢白，痢红，痢瘀紫，痢五色腹痛呕吐，口干，溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故亦名滞下也。

”

[研究进展]

·细菌性痢疾的临床研究

据有关资料分析，急性菌痢的辨证分型以湿热型居多，临床治疗应根据偏湿或偏热的不同而予以辨证用药。

谌氏选用菌痢方（白头翁、葛根、槟榔、秦皮、黄柏、黄芩、白芍、黄连、木香、甘草’）为主加减，治疗急性

菌痢250例，结果临床治愈245例，有效4例，无效1例。

平均住院时间5．9天[湖南中医杂志1986；（6）：

15）。

常氏用黄白片（黄芩、黄柏、白头翁、神曲按2：

2；521之比例配药，加适量赋形剂制成糖衣片剂，每片含纯药o．25g）治疗细菌性痢疾126例，急性者8～10片／日，慢性者6～8片／日，小儿酌减，7日为l疗程。

对照组123例用氯霉素片剂，按常规用量。

结果：

两组分别治愈96例、79例，好转23例、28例，无效7

例、16例，总有效率为94．4％和86．9％，两组疗效比较有显著性差异（户<0．05）[中级医刊1991；25（9）：

54）。

刘氏以特效痢疾肠炎胶囊治疗963例痢疾、肠炎，本胶囊含白头翁、白芍、乌药等，每粒3g，均以6粒／日，4次口服+急性患者6日为1疗程，慢性患者14日为1疗程，忌辛辣生冷油腻之品，结果总有效率为

95％，其中急性痢疾有效率为96．4％，慢性痢疾为89．3％C中医药学报1991；（3）：

253。

采用验方、单方治疗急性菌痢，具有针对性强、疗效好的特点。

赵氏用单味草药叶下红治疗各型菌痢909例，治愈率为93．2％，与痢特灵加TMP等对照组比较，治愈率和肠镜检查结果无显著差异（尸>o．05）

[中西医结合杂志1985；5（9）：

5303。

吴氏用翻白草治疗350例急性菌痢，获得较好疗效。

翻白草为蔷薇科季陵菜属的植物，全草入药。

本组用鲜翻白草60g或干晶30g（小儿酌减），加水500ml，煎至200ml药液，早晚分服：

重症或中毒性痢疾每日2剂，分4次服用，并辅以西药对症处理及支持治疗，昏迷者鼻饲给药，必要时用煎剂保留灌肠。

结果经1,V7日治疗，痊愈者315例，好转28例，无效7例，治愈率为90％。

本晶对寒湿型痢疾效果欠佳[浙江中医学院学报1989；13

（1）：

213。

吴氏采用大蒜溶液保留灌肠，每日2～3次，每次10

～15ml，治疗顽固性菌痢14例，获得显著疗效[中国农村医学1985；（4）：

123。

据报道应用单味中草药杨树花、苦痧药、诃子、贯筋草、苍耳草、篇蓄等，治疗急性菌痢的疗效也较满意。

大量实验资料证明，以上各种中草药对痢疾杆菌有明显的抑制或灭菌作用。

·阿米巴肠病的临床研究

欧氏应用中西医结合治疗阿米巴肠病100例，用白头翁、地榆、秦皮各3g，金银花、黄柏各10g，苦参20g，每日1剂，水煎服，儿童药量酌减。

同时服灭滴灵o．4g／日。

急性患者症状消失后继续服药4～8日，慢性者症状控制后再巩固治疗lo～15日。

结果：

治愈98例，症状消失时间，急性3～6日，慢性7～10日，自动放弃治疗和无效者各1例。

半年后随访70例，症状均未复发，大便复查2次阴性[中级医刊1988；（10）：