医疗机构校验申请书.docx

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医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称荥阳市XX医院（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）XXX

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）PDYXXXXXXXX

申请日期XX年XX月XX日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表14-2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表14-2服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。

在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。

5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。

16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。

”

22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。

23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

26、附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放总床日数

27、附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：

上一年全年门诊医疗费用总数

上一年全年门诊诊疗人次总数

29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

医疗机构简况

医疗机构名称XXXXXXX

开业日期XX年X月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它

（1）

隶属

关系

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（5）

主管单位名称荥阳市卫生和计划生育委员会

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员

（1）

医疗机构地址荥阳市京城办XXX路XX号

电话xxxxxxxxx

传真xxxxxxx

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名xxx性别□男□女

主要负责人

姓名XXX性别□男□女

出生年月XXXXX专业XX

出生年月XXXX专业XXX

职务XXX职称XXX

职务XX职称XX

最高学历XXXX

最高学历XXXX

占地XX

面积

建筑XX

面积

绿化率XX

（%）

建筑面积中

业务用房面积XX

资金总计XXX万元

固定资金XX万元

流动资金XX万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数xx张

观察床位数xx

牙科诊椅数xx

备注

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□05.妇产科

□05.01妇科专业

□02.全科医疗科□05.02产科专业

□05.03计划生育专业

□03.内科□05.04优生学专业

□03.01呼吸内科专业□05.05生殖健康与不孕症专业

□03.02消化内科专业□05.06其他

□03.03神经内科专业

□03.04心血管内科专业□06.妇女保健科

□03.05血液内科专业□06.01青春期保健专业

□03.06肾病学专业□06.02围产期保健专业

□03.07内分泌专业□06.03更年期保健专业

□03.08免疫学专业□06.04妇女心理卫生专业

□03.09变态反应专业□06.05妇女营养专业

□03.10老年病专业□06.06其他

□03.99其他

□07.儿科

□04.外科□07.01新生儿专业

□04.01普通外科专业□07.02小儿传染病专业

□04.01.01肝脏移植项目□07.03小儿消化专业

□04.01.02胰腺移植项目□07.04小儿呼吸专业

□04.01.03小肠移植项目□07.05小儿心脏病专业

□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业

□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业

□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业

□04.04.01肾病移植项目□07.09小儿内分泌专业

□04.05胸外科专业□07.10小儿遗传病专业

□04.05.01肺脏移植项目□07.11小儿免疫专业

□04.06心脏大血管外科专业□07.12其他

□04.06.01心脏移植项目

□04.07烧伤科专业□08.小儿外科

□04.08整形外科专业□08.01小儿普通外科专业

□04.09其他□08.02小儿骨科专业

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□08.03小儿泌尿外科专业□13.皮肤科

□08.04小儿胸心外科专业□13.01皮肤病专业

□08.05小儿神经外科专业□13.02性传播疾病专业

□08.06其他□13.99其他

□09.儿童保健科□14.医疗美容科

□09.01儿童生长发育专业□14.01美容外科

□09.02儿童营养专业□14.02美容牙科

□09.03儿童心理卫生专业□14.03美容皮肤科

□09.04儿童五官保健专业□14.04美容中医科

□09.05儿童康复专业□14.05其他

□09.06其他

□15.精神科

□10.眼科□15.01精神病专业

□11.耳鼻咽喉科□15.02精神卫生专业

□11.01耳科专业□15.03药物依赖专业

□11.02鼻科专业□15.04精神康复专业

□11.03咽喉科专业□15.05社区防治专业

□11.04其他□15.06临床心理专业

□15.07司法精神专业

□12.口腔科□15.08其他

□12.01牙体牙髓病专业

□12.02牙周病专业□16.传染科

□12.03口腔粘膜病专业□16.01肠道传染病专业

□12.04儿童口腔专业□16.02呼吸道传染病专业

□12.05口腔颌面外科专业□16.03肝炎专业

□12.06口腔修复专业□16.04虫媒传染病专业

□12.07口腔正畸专业□16.05动物源性传染病专业

□12.08口腔种植专业□16.06蠕虫病专业

□12.09口腔麻醉专业□16.07其他

□12.10口腔颌面医学影像专业

□12.11口腔病理专业□17.结核病科

□12.12预防口腔专业

□12.13其他□18.地方病科

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□19.肿瘤科□32.09介入放射学专业

□32.10放射治疗专业

□20.急诊医学科□32.11其他

□21.康复医学科□50.中医科

□50.01内科专业

□22.运动医学科□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□23.职业病科□50.04儿科专业

□23.01职业中毒专业□50.05皮肤科专业

□23.02尘肺专业□50.06眼科专业

□23.03放射病专业□50.07耳鼻咽喉科专业

□23.04物理因素损伤专业□50.08口腔科专业

□23.05职业健康监护专业□50.09肿瘤科专业

□23.06其他□50.10骨伤科专业

□50.11肛肠科专业

□24.临终关怀科□50.12老年病科专业

□50.13针灸科专业

□25.特种医学与军事医学科□50.14推拿科专业

□50.15康复医学专业

□26.麻醉科□50.16急诊科专业

□50.17预防保健科专业

□27.疼痛科□50.18其他

□28.重症医学科□51.民族医学科

□51.01维吾尔医学

□30.医学检验科□51.02藏医学

□30.01临床体液，血液专业□51.03蒙医学

□30.02临床微生物学专业□51.04彝医学

□30.03临床生化检验专业□51.05傣医学

□30.04临床免疫、血清学专业□51.06其他

□30.05临床细胞分子遗传学专业

□30.06其他□52.中西医结合科

□31.病理科□61.重症监护室（综合）

□32.医学影像科□79.其它

□32.01X线诊断科专业

□32.02CT诊断专业□99.管理科室

□32.03磁共振成像诊断专业□99.01感染管理科

□32.04核医学专业

□32.05超声诊断专业

□32.06心电诊断专业

□32.07脑电及脑血流图诊断专业

□32.08神经肌肉电图专业

新增诊疗科目（无编码已核定）：

人员情况

职工总数XX

其中卫生技术人员数XX

行政后勤人员数XX

医

生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

X

XX

XX

XX

XX

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

X

XX

XX

XX

XX

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

X

XX

XX

XX

XX

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

X

XX

XX

XX

XX

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

X

XX

XX

XX

XX

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

X

XX

XX

XX

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

其他技术人员

高级

副高级

中级

初级

X

XX

XX

XX

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

X

XX

XX

XX

管理人员

XX

工人

XX

营养师

XX

营养士

XX

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

技术学历结构：

技术学历

博士

硕士

本科

大专

中专

无技术学历

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术人员

财会人员

行政管理人员

其他人员

年龄结构：

年龄

20岁以下

20-29岁

30-39岁

40-49岁

50-59岁

60岁以上

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术人员

财会人员

行政管理人员

其他人员

仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

*大型仪器设备

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）

6、加速器

18、X-刀

7、800mAX光机

19、后装治疗仪

8、1000mA以上X光机

20、深部X光治疗机

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机

*普通设备

注：

普通设备栏如不够，可自行另附页

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊治疗人次

急诊诊疗人次

入院

人次

出院

人数

平均开放床位数

实际占用总床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务收入

业务补助

专项

补助

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊

收入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院

收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

支出

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

大型仪器折旧

其他

基本工资

资金补贴

离退休人员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

申请校验登记

提交文件、证件

1、《医疗机构校验申请书》（）

2、《医疗机构执业许可证》副本（）

3、医疗机构评审合格证明（）

4、财务审计报告（验证证明）（）

医疗机构申

请校验意见

法定代表人年月日

上级主管部

门签署意见

年月日

设置地的县（市、区）卫生局意见

年月日

审查（调查核实）人员意见

签字：

年月日

校验结论登记事项

---年度校验

校验日期：

年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间

8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》

其他条款：

校验机关（章）

经办人（签名）

校验处室

意见：

签字：

年月日

主管领导

意见：

签字：

年月日

备注：

核准校验事项

执业许可证登记号（医疗机构代码）：

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代理人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

平方米

建筑面积：

平方米

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其它项目：

核准药品种类：

医疗机构校验归档、公告情况

校验文号

校验日期

办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

校验公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备

注