医疗机构校验申请书.docx

1、医疗机构校验申请书医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 荥阳市XX医院 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人） XXX登 记 号 (医疗机构代码) PDYXXXXXXXX申请日期 XX 年 XX 月 XX 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、 附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、

2、 附表14-2 服务对象；填写要求同4。6、 附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、 附表14-3 在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。8、 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、 附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备

3、注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人

4、员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人

5、员”的各项中、财会人员除外。16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查

6、无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（

7、如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放总床日数27、附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数 实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公： 上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数29、附表1

8、4-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 XXXXXXX开业日期 XX年 X月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （1）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ 5）主管单位名称 荥阳市卫生和计划生育委

9、员会服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （1）医疗机构地址荥阳市京城办XXX路XX号电话 xxxxxxxxx传真 xxxxxxx邮政编码法定代表人姓名 xxx 性别男女主要负责人姓名 XXX 性别男女出生年月 XXXXX 专业XX出生年月 XXXX 专业XXX职务 XXX 职称XXX职务 XX 职称XX最高学历XXXX最高学历XXXX占地XX面积建筑XX面积绿化率XX（%）建筑面积中业务用房面积XX资金总计 XXX 万元固定资金 XX 万元流动资金 XX 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数xx张观察床位数 xx牙科诊椅数 xx备注医疗机构诊疗科目申报表 请

10、在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05. 妇产科 05.01 妇科专业02. 全科医疗科 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业03. 内科 05.04 优生学专业03.01 呼吸内科专业 05.05 生殖健康与不孕症专业03.02 消化内科专业 05.06 其他03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 06. 妇女保健科03.05 血液内科专业 06.01 青春期保健专业03.06 肾病学专业 06.02 围产期保健专业03.07 内分泌专业 06.03 更年期保健专业03.08 免疫学专业 06.04 妇女心理卫生专业03.09

11、 变态反应专业 06.05 妇女营养专业03.10 老年病专业 06.06 其他03.99 其他 07. 儿科04. 外科 07.01 新生儿专业04.01 普通外科专业 07.02 小儿传染病专业04.01.01 肝脏移植项目 07.03 小儿消化专业04.01.02 胰腺移植项目 07.04 小儿呼吸专业04.01.03 小肠移植项目 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.04.01 肾病移植项目 07.09 小儿内分泌专业04.05 胸外科专业

12、 07.10 小儿遗传病专业04.05.01 肺脏移植项目 07.11 小儿免疫专业04.06 心脏大血管外科专业 07.12 其他04.06.01 心脏移植项目 04.07 烧伤科专业 08. 小儿外科04.08 整形外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.09 其他 08.02 小儿骨科专业 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数08.03 小儿泌尿外科专业 13. 皮肤科08.04 小儿胸心外科专业 13.01 皮肤病专业08.05 小儿神经外科专业 13.02 性传播疾病专业08.06 其他 13.99 其他09. 儿童保健科 14. 医疗美容科09.01 儿童生长发育专业

13、 14.01 美容外科09.02 儿童营养专业 14.02 美容牙科09.03 儿童心理卫生专业 14.03 美容皮肤科09.04 儿童五官保健专业 14.04 美容中医科09.05 儿童康复专业 14.05 其他09.06 其他 15. 精神科10. 眼科 15.01 精神病专业11. 耳鼻咽喉科 15.02 精神卫生专业11.01 耳科专业 15.03 药物依赖专业11.02 鼻科专业 15.04 精神康复专业11.03 咽喉科专业 15.05 社区防治专业11.04 其他 15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业12. 口腔科 15.08 其他12.01 牙体牙髓病专业 12.

14、02 牙周病专业 16. 传染科12.03 口腔粘膜病专业 16.01 肠道传染病专业12.04 儿童口腔专业 16.02 呼吸道传染病专业12.05 口腔颌面外科专业 16.03 肝炎专业12.06 口腔修复专业 16.04 虫媒传染病专业12.07 口腔正畸专业 16.05 动物源性传染病专业12.08 口腔种植专业 16.06 蠕虫病专业12.09 口腔麻醉专业 16.07 其他12.10 口腔颌面医学影像专业12.11 口腔病理专业 17. 结核病科12.12 预防口腔专业12.13 其他 18. 地方病科 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数19. 肿瘤科 32.09 介入

15、放射学专业32.10 放射治疗专业20. 急诊医学科 32.11 其他21. 康复医学科 50. 中医科50.01 内科专业22. 运动医学科 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业23. 职业病科 50.04 儿科专业23.01 职业中毒专业 50.05 皮肤科专业23.02 尘肺专业 50.06 眼科专业23.03 放射病专业 50.07 耳鼻咽喉科专业23.04 物理因素损伤专业 50.08 口腔科专业23.05 职业健康监护专业 50.09 肿瘤科专业23.06 其他 50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业24. 临终关怀科 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专

16、业25. 特种医学与军事医学科 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业26. 麻醉科 50.16 急诊科专业 50.17 预防保健科专业27. 疼痛科 50.18 其他28. 重症医学科 51. 民族医学科 51.01 维吾尔医学30. 医学检验科 51.02 藏医学30.01 临床体液，血液专业 51.03 蒙医学30.02 临床微生物学专业 51.04 彝医学30.03 临床生化检验专业 51.05 傣医学30.04 临床免疫、血清学专业 51.06 其他30.05 临床细胞分子遗传学专业30.06 其他 52. 中西医结合科 31. 病理科 61. 重症监护室（综合） 32.

17、医学影像科 79. 其它32.01 X线诊断科专业 32.02 CT诊断专业 99. 管理科室32.03 磁共振成像诊断专业 99. 01 感染管理科32.04 核医学专业 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.08 神经肌肉电图专业新增诊疗科目（无编码已核定）：人 员 情 况职工总数 XX其中卫生技术人员数 XX行政后勤人员数 XX医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士XXXXXXXXX药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士XXXXXXXXX检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士XXXXXXXXX护理人员

18、主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员XXXXXXXXX放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士XXXXXXXXX工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员XXXXXXX研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高 级副高级中 级初 级XXXXXXX财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员XXXXXXX管理人员XX工人XX营养师XX营养士XX康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员技术学历结构：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构：年 龄20岁以下20-29岁30-

19、39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员仪器设备情况名 称数 量名 称数量*大型仪器设备1、 -刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800 mA X光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机9、 - 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗

20、仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机 *普通设备注：普通设备栏如不够，可自行另附页上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休

21、人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、医疗机构校验申请书 （ ）2、医疗机构执业许可证副本 （ ）3、医疗机构评审合格证明 （ ）4、财务审计报告（验证证明） （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日上级主管部门签署意见 年 月 日设置地的县（市、区）卫生局意见年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年

22、 月 日校验结论登记事项- 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 未参加评审4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、 发布非法医疗广告6、 使用未经核准的名称7、 限期改正期间8、 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验机关 （章）经 办 人 （签名）校验处室 意 见：签字： 年 月 日主管领导意 见：签字： 年 月 日备注：核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数： 牙椅数：其它项目：核准药品种类：医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字 ： 日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注