最新PEP3心理教育量表评估报告解析.docx
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最新PEP3心理教育量表评估报告解析
PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名:
出生日期:
实际年龄:
发展年龄:
范围
项目总分
已有能力(P分)
部分能力
(E分)
简要评价
功能发展
模仿
16
强处:
知觉
13
小肌肉
16
大肌肉
18
手眼协调
15
弱处:
认知理解
26
认知表达
27
评分合计
131
行为
表
现
R情感关系
12
评分:
AMS
M游戏及兴趣
8
评分:
AMS
S感觉反应
12
评分:
AMS
L语言异常
11
评分:
AMS
教育训练纲要:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度:
测试人:
测试日期:
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名:
评估日期:
评估者_____________
范围
已有能力(P分)
部分能力
(E分)
未达到的能力
(F分)
功
能
发
展
模仿I
write书写wrotewritten知觉P
sit坐satsat
drink喝drankdrunk
know知道knewknown
ride骑roderidden
动词原形中文意思过去式过去分词
小肌肉GM
lose遗失lostlost
大肌肉FA
手眼协调EH
认知理解CP
认知表达CV
行
为
表
现
R情感关系
M游戏及兴趣
S感觉反应
L语言异常
家庭养育环境及家长期望:
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分:
第一页
姓名:
项目
R
M
S
L
项
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
出生日期:
总分
12
8
12
11
总
16
13
16
18
15
26
27
测试时间:
A
P
性别:
M
E
年龄:
S
F
偏用:
利眼利手利足合计:
A____M____S____合计:
PEF
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
泡泡瓶
1.拧开泡泡瓶盖
1
2.吹泡泡
2
3.目光追随泡泡移动
3
4.目光追视跨越中线
4
三个触摸块
5.不适当的考察(无/轻/重)
5
万花筒
6.操作万花筒
6
7.表现出使用惯用眼:
右左无
7
手按铃
8.按两次:
第一次____第二次_____
8
胶泥及竹棒
9.手指插入胶泥
9
10.抓握竹棒(若12=P,给P)
10
11.搓胶泥
11
12.用胶泥做碗
12
手偶及动物叫声
13.操作手偶
13
14.模仿动物叫声
14
15.利用物件模仿做动作(3):
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
15
16.指出手偶的身体部位(3):
眼___耳___鼻___嘴____
16
17.指出自己的身体部位(3)
眼___耳___鼻___嘴____
17
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
P
得分小计:
M
E
得分小计:
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第二页
行为表现能力发展
材料及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
18.与手偶作复杂的交往游戏(若13=F,给F)
18
几何形状拼版
19.指出拼板位置(3):
圆形_方形_三角形__
19
20.完成拼板(3):
圆形__正方形__三角形__
20
21.说出形状名称3):
圆形__正方形__三角形
21
22.挑选形状(3):
园形__正方形___三角形__
22
四件式拼板
23.拼出图形(4):
小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子
23
24.跨越中线,取拼块(>1)
24
大小拼板:
手模型
25.指示出拼块的正确位置(3):
大__中__小__
25
26.完成拼板(3):
大__中__小__
26
27.说出物件大小(4):
第1次:
大___小___
27
第2次:
大___小___
28.挑选大小物件(4)第1次:
大小
28
第2次:
大小
[相连拼图:
猫]
29.指示出拼块应放的位置(4)*自行/示范,
29
完成块数:
(若23=F,给F)
30.紧扣拼块(4):
紧扣块(若23=F,给F)
30
[6块拼图:
牛]
31、完成拼图(6)*自行/需示范
31
(若23=F,给F)完成块数:
[颜色碟及积木]
32.在碟上将颜色积木配对(5)
32
红黄蓝白绿不明白指示?
示范?
33.说出颜色名称(5)
33
红黄:
蓝:
白:
绿:
(积木)
34、挑选颜色(5)
34
红黄蓝白绿(纸碟)
[响板]
35、聆听及转向响板声
35
36、对响板声的反应:
*无反应/怪异反应
36
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
P
得分小计:
M
E
得分小计:
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第三页
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[体能活动]
37、单独步行
37
38、拍手
38
39、单脚站立(若23=F,给F)
39
40、双脚离地跳跃(若37=F或E,给F)
40
41、模仿大肌肉动作(3)
41
举单手:
摸鼻:
举手+摸鼻
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作(3)
42
[球]
43、接球(1/3)第1次第2次第3次
43
44、抛球(1/3)第1次第2次第3次
44
45、踢球(1/3)第1次第2次第3次
45
46、表现出使用惯用脚;惯用脚
46
47、持球(4步)(若37=F,给F)
47
48、推球(4步)(若44=P,给P)
48
[梯级]
49、双脚交替地上梯级(若37=F,给F)
49
[儿童椅子]
50、坐上椅子
50
[四轮车]
51、用脚在地上推动四轮车
51
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]
52、婴儿社交游戏(若18=P,给P)
52
53、找寻隐藏的物件(若108=P,给P)
53
[镜子]
54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋
54
[身体接触]
55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒
55
[搔痒]
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应
56
(A/M/S)
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
P
得分小计:
M
E
得分小计:
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第四页
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[哨子]
57、聆听及转向哨子声
57
58、对哨子声的反应:
*轻微/无反应
58
[手势]
59、对手势的反应:
叫名字+招手
59
坐下拿走积木交回颜色笔其他:
[杯子及果汁]
60
60、用杯子喝饮品
[罐及喜爱的物件]
61、示意求助
61
[珠子、绳子及纺锤]
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应
62
63、用绳子串珠子
(1)完成粒
63
64、摆动串上珠子的绳子
64
65、拿走包绒织线上的珠粒(6)完成粒
65
66.使用纺锤串珠子(3)完成粒(若63=P,给P)
66
67.协调地运用双手
67
68.将物件由一手交到另一手
68
[识别自己]
69.你是谁?
儿童答案:
69
70.你是男孩还是女孩儿童答案:
70
[书写簿]
71.自发地涂写
71
72.表现出使用惯用手惯用手:
72
73.仿写垂直线(1/3)(若71=F,给F)
73
74.仿书圆形(1/3)(若71=F,给F)惯用手:
74
75.仿写正方形(1/3)(若73=F,给F)
75
76.仿写三角形(1/3)(若73=F,给F)
76
77.仿写菱形(1/3)(若73=F,给F)
77
78.界内着色(若71=F,给F)
78
79.沿线描书圆形(若74-77=P或E,给P)
79
圆形:
正方形三角形:
菱形
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计:
A
P
得分小计:
M
E
得分小计:
S
F
PEP心理教育量表—测试项目第五页
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[字卡]
80.生字配对(9)
80
人口上山刀天火手田
81.说出生字(9)
81
人口上山刀天火手田
82.辨别生字(9)
82