重症监护病人护理常规.docx
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重症监护病人护理常规
重症监护病人护理常规
一、ICU一般护理
1.备好床单为及所需物品和药品。
交接病人及其携带的物品,了解病情;手术病人了解术中情况。
妥善安置病人,采取适当的体位,保证舒适安全。
2.遵医嘱给予因生活及特级护理,做好护理记录,病危者制定护理计划。
专科疾病按专科疾病护理
常规护理。
3.多功能监护仪持续监测生命体征,调节适当报警上下限。
经常巡视病人,观察神智瞳孔变化,病
人生命体征每15分钟监测一次,每小时记录一次,病情有变化时随时记录。
4.保持呼吸道通畅,及时吸除呼吸道分泌物,根据病情予鼻导管吸氧、面罩加压给氧或接人工呼吸
机辅助呼吸。
根据病情调节输氧浓度或流量,记录输氧时间。
遵医嘱给予雾化吸入或气管内滴药,鼓励病人做深呼吸并下协助其咳嗽排痰,预防肺部感染。
对人工气道者,按气管插管或气管切开护理常规执行。
5.遵医嘱及时准确用药,根据病情调节输液速度,必要时予输液泵、微量泵控制输液并及时调整。
6.病人入院时测体温一次,以后每4小时测量一次。
体温不升者注意保暖,2小时后复测体温;高
热病人按高热护理常规进行护理,物理或药物降温处理30分钟后复测体温同时做好降温记录。
7.留置导尿管,记录每小时尿量。
维持各引流管通畅,观察引流液的色、量及形状,发现异常及时
报告配合处理。
准确记录24小时出入量。
按时总结,及时汇报,协助处理。
8.每2小时为病人翻身拍背1次,按摩受压部位;进行肢体被动活动每天1—2次,每次10—20
分钟;床上擦浴每天1次,口腔护理每天1—2次,会阴擦洗或尿道口擦洗每天1—2次。
9.使用呼吸机的病人,配合医师设定适当的呼吸模式:
各工作参数及报警上下限;严密观察并记录
个参数,发现报警及时处理;及时添加湿化水,倾倒回路和积水罐内冷凝水;遵医嘱按时监测血气。
10.病人行动脉、深静脉置管时配合医师操作,妥善固定,确保连接牢固,及时记录监测数据;定时
用稀释肝素液冲洗管路,加强穿刺点及周围皮肤的护理和观察,每天消毒穿刺部位皮肤,更换敷料。
输液过程中严格无菌操作,每日更换输液器。
11.按医嘱准确及时留取各种检验标本,联系床边检查或护送病人外出检查,及时追回检查报告。
12.熟悉病情,掌握病人的“七知道”,做好皮肤护理等基础护理,预防并发症;完成所有生活护理,
满足病人需要;清醒病人做好心理护理。
13.做好健康宣传工作,出院病人做好出院指导。
二、ICU专科护理
持续脉搏血氧含量检测护理
目标:
病人持续脉氧监测后准确测得动脉血含氧量,反映其氧合状况。
观察要点:
1.呼吸模式。
2.SpO2水平。
3.生命体征和总体状况。
标准程序
1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
2.选择合适型号的感应器。
3.把感应器置于右足够血流灌注的位置并定期更换部位。
4.观察波形,注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。
5.作护理记录。
结果标准
1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。
2.潜在并发症能早期发现并采取相应的适当措施。
3.记录结果。
口咽通气管的置入护理
目标:
病人被安全有效地置入金瓯咽通气管,持续气道开放。
观察要点
1.生命体征和总体状况。
2.呼吸模式。
3.分泌物的性质。
标准程序
1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
2.测量嘴角到耳朵中部的长度,选择合适型号的口咽通气管。
3.持口咽通气管弯曲末端,置入口咽部。
4.往舌根后继续插入口咽通气管的2/3,或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。
5.旋转口咽通气管180度,使其尖端指向咽喉处。
6.把通气管的余下部分推入病人口内,使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。
7.用带子固定好通气管,确保安全。
8.如果需要,可经口咽吸引。
9.作护理记录。
10.必要时或每2小时更换一次口咽通气管的位置。
11.每4—8小时,做口腔护理一次。
结果标准
1.病人的气道安全开放。
2.记录准确。
气管插管术配合
目标:
别人被准确插入气管插管,维持气管开放。
标准程序
1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
2.选择合适型号的气管插管,检查是否漏气。
3.确保喉镜以及其它必用仪器的功能完好。
4.取出义齿。
5.准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。
6.给病人吸入純氧。
7.取适当体位。
8.必要时,在病人环状软骨上施压。
9.持续监测SaO2/SpO2。
10.验证气管插管位置正确后,确保其固定在位。
11.必要时吸痰。
12.作护理记录。
结果标准
1.气管插管置入正确。
2.病人气道持续开放。
3.记录准确。
气管插管术后护理
目标:
需气管插管的病人持续人工气道开放,并使可能发生的并发症减至最少。
观察要点
1.呼吸模式
2.SaO2/SpO2的水平。
3.生命体征和总体情况。
4.分泌物的性质及量。
5.气管插管并发症的征象:
①扭曲;②阻塞;③移位。
6.嘴角或舌部的压力伤。
标准程序
1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
2.定期观察刻度标记（正常成人一般男:
平门齿处为22—24cm,女:
20—22cm）,评估气管插管
的位置,或通过其他方法如拍摄胸片来确定其位置。
3.用固定带固定气管插管,防止其移位和脱出。
4.根据需要通过口咽或气管插管吸痰,保持气道通畅和清洁。
5.定期或必要时监测气囊压力。
6.记录护理措施。
结果标准
1.病人气道持续开放。
2.并发症的发生减至最少。
3.记录准确。
气管切开术配合
目标:
病人经气管切开后被正确置入套管,并维持气道开放。
标准程序
1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
2.签定手术同意书。
3.确定病人的凝血功能正常。
4.给病人取合适的体位。
5.给病人吸纯氧。
6.持续监测SaO2/SpO2和ET-CO2。
7.确保气管套管安全在位,减少意外脱管的危险。
8.观察病人的呼吸机血流力学状况。
9.记录护理措施。
结果标准
1.病人气管套管置入正确。
2.病人气道持续开放。
3.记录准确。
气管插管/气管切开的气囊监测
目标:
病人的气管插管/套管的气囊应适当充气。
观察要点
1.呼吸模式。
2.SaO2/SpO22,BP水平。
3.生命体征及总体情况。
标准程序
1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
2.在检查气囊压力之前先评估病人的情况,如:
SaO2/SpO22,BP脉搏等。
3.经气管插管/套管或口咽彻底吸除分泌物。
4.运用最小闭合量技术检测气囊压。
5.连接注射器于套管的瓣膜。
6.听诊器置于气管区或听气道呼吸音的变化
7.抽空气囊直到可以从嘴巴及鼻腔听到气流声为止。
8.抽空气囊后,可闻及粗糙的干性罗音。
9.注入空气直到听不见干罗音为止。
10.如发现高气囊压,寻找原因并给予必要的干预。
11.记录护理措施。
结果标准
1.在监测气囊压力过程中使病人的不适减至最小。
2.记录准确。
经口—咽、鼻—咽吸引
目标:
病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。
观察要点
1.呼吸模式。
2.SaO2/SpO22,BP水平。
3.生命体征及总体情况。
4.分泌物形状。
标准程序
1.评估病人病情及吸痰需要。
2.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
3.取得病人的合作,使其咳出气道分泌物。
4.需要吸痰时先充分氧合病人,防止吸痰时导致低氧血症。
5.维持适当的吸引压力。
6.插入吸痰管时勿吸引。
7.病人猛烈咳嗽时停止吸痰。
8.记录护理措施。
结果标准
1.病人上呼吸道清洁通畅。
2.记录准确。
经气管插管/套管内吸引（传统技术）
目标:
病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁,并使其发生并发症的危险降至最小。
观察要点
1.呼吸模式。
2.SaO2/SpO22,BP水平。
3.生命体征及总体情况。
4.分泌物形状。
标准程序
1.评估病人病情及吸痰需要。
2.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
3.需要吸痰时先充分氧合病人,防止吸痰时导致低氧血症。
4.维持适当的吸引压力。
5.插入吸痰管时勿吸引。
6.严格遵守无菌技术。
7.选择合适的吸痰管。
8.每次吸痰时间不超过10—15秒。
9.记录下护理措施。
结果标准
1.病人上呼吸道持续通畅开放。
2.记录准确
经气管插管/套管内吸引（密闭系统技术）
目标:
病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁,并使其发生并发症的危险降至最小。
观察要点
1.呼吸模式。
2.SaO2/SpO22,BP水平。
3.生命体征及总体情况。
4.分泌物形状。
标准程序
1.评估病人病情及吸痰需要。
2.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。
3.需要吸痰时先充分氧合病人,防止吸痰时导致低氧血症。
4.置入吸痰管至标定的刻度,然后压住调节瓣开始吸引。
5.轻轻地完全推出吸痰管。
6.冲洗吸痰管。
1）在10ml注射器内准备冲洗液（生理盐水）。
2）连接注射器与冲洗口。
3）将注射器内液体缓缓推入冲洗口内。
4）同时压住调节瓣。
5）持续冲洗吸痰管至清洁为止。
7.作护理记录。
结果标准
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