01第一册之一 监理表格24.docx
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01第一册之一监理表格24
监表目录
监表1工程开工申请
监表2分项工程开工申请单
监表3工程申报、批复表（通用）
监表4工程数量现场核定表
监表5现场监理日志
监表6工地会议纪要
监表7监理工作便笺
监表8工序检验申请、批复单
监表9中间交工证书
监表10分项工程完工证书
监表11工程交工证书
监表12工程变更申请
监表13工程变更数量申报表
监表14中间计量与支付申请
监表15中间计量与支付申请单
监表16完工计量与支付申请
监表17完工计量与支付申请单
监表18监理工作指令
监表19监理工作指令回复
监表20工程暂时停工指令
监表21工程复工申请单
监表22质量事故处理报告
监表23监理工作月报
监表23-1工程监理报告
监表23-2工程进度表
监表23-3工程质量月度报表
监表23-4路基、路面及其材料质量检测试验报表
监表23-5构造物及其材料质量检测试验报表
监表24工程进度月计划报表
监表24-1工程进度月计划汇总报表
监表24-2工程进度月计划报表
监表24-3工程进度月计划形象报表
表1工程开工申请单
施工单位：
监理单位：
编号：
工程项目名称：
里程桩号：
计划开工日期：
计划完工日期：
工程主要内容：
施工准备情况说明：
施工负责人（签名）：
日期：
附件：
1、施工进度计划图表6、施工放样与施工测量结果表
2、现场管理人员和施工人员名单7、工程进度款估算表
3、材料供应计划表8、质量安全措施
4、机械设备表9、场地平面布置图
5、施工工艺方案10、试验检测仪器设备表
驻地监理工程师审查意见：
签名：
日期：
总监（负责人）意见：
签名：
日期：
建设单位审批：
签名：
日期：
监表2分项工程开工申请单
施工单位：
监理单位：
编号：
工程项目名称：
分项工程名称：
里程桩号：
计划开工日期：
计划完工日期：
工程主要内容：
施工准备情况说明：
施工负责人（签名）：
日期：
附件：
1、施工进度计划图表5、施工技术方案
2、现场管理人员和施工人员名单6、施工放样与施工测量结果表
3、机械设备表7、验证试验及标准试验
4、材料供应计划表
驻地监理工程师审查意见：
签名：
日期：
总监（负责人）审查意见：
签名：
日期：
监表3工程申报、批复表（通用）
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
申报资料编号
文件标题
申报内容摘要：
施工负责人（签名）：
日期：
驻地监理工程师意见：
签名：
日期：
总监（负责人）意见：
签名：
日期：
建设单位批复：
签名：
日期：
监表4工程数量现场核定表
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
项目名称
桩号
计算、简图及说明：
附件：
施工单位计量员：
签名：
日期：
施工单位负责人意见：
签名（盖章）：
日期：
驻地监理工程师意见：
签名：
日期：
总监（负责人）意见：
签名（盖章）：
日期：
管理处核定人员意见：
签名：
日期：
监表5现场监理日志
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
时间：
年月日
气候：
工程名称：
工程地点：
开工日期：
施工负责人：
施工概述：
施工中的问题及处理经过：
施工质量检验结果：
监理员：
签名：
日期：
驻地监理工程师：
签名：
日期：
监表6工地会议纪要
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
时间：
地点：
主持：
到会人员会签
监理工程师
施工单位
其他人员
记录整理人签名：
附：
本次会议纪要共页
监理工程师签名：
日期：
施工负责人签名：
日期：
抄送（有关部门）：
监表7监理工作便笺
致：
编号：
关于：
发文单位（人）：
签发：
年月日
监表8工序检验申请、批复单
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
下列作业已完成，请予检验
分项工程项目
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
施工单位递交日期、时间
要求到现场检验时间
施工自检情况：
质量证明附件：
质检负责人签名：
日期：
监理工程师收件日期、评语（上述工程是否同意检验）：
签名：
日期：
监理工程师意见：
签名：
日期：
监表9中间交工证书
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
下列工程已完，申请交验，以便进行下一步作业。
中间交工工程内容：
施工单位签名：
日期：
监理工程师收件日期：
签名：
驻地监理工程师结论：
签名：
日期：
总监（负责人）意见：
签名：
日期：
施工负责人签收：
日期：
监表10分项工程完工证书
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
分项工程名称
分项工程包含的证书文件：
填报人签名：
签名：
日期：
施工负责人签名（盖章）：
签名：
日期：
监理工程师收件日期：
签名：
日期：
驻地监理工程师审查意见：
签名：
日期：
总监（负责人）审查意见：
签名：
日期：
抄送：
建设单位
监表11工程交工证书
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
本证书包括的工程：
本证书未包括的工程：
检查人（单位）：
计划交工日期：
实际交工日期：
我们保证在养护期内按批准的计划完成本证书附件所列的全部工作。
施工负责人签名（公章）：
日期：
附件：
总监（负责人）：
签名（公章）：
日期：
建设单位：
签名（公章）：
日期：
监表12工程变更申请
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
变更类型
变更原因及说明
变更内容摘要
经办人签名
日期：
年月日
施工负责人签名盖章：
日期：
年月日
驻地监理工程师意见：
签名：
日期：
年月日
总监（负责人）意见：
签名：
日期：
年月日
主管工程师意见：
签名：
日期：
年月日
主管领导意见：
签名：
日期：
年月日
监表13工程变更数量申报表
工程名称：
施工单位：
监理单位：
编号：
清单编号
项目名称
单位
清单数量
清单单价
变更数量申报
监理单位审核
建设单位审批
单价
数量
金额
累计金额
单价
数量
金额
累计金额
单价
数量
金额
累计金额
施工经办人签名：
日期：
年月日
施工负责人签名（盖章）：
日期：
年月日
驻地监理工程师意见：
日期：
年月日
总监（负责人）意见：
日期：
年月日
主管工程师意见：
日期：
年月日
主管领导意见：
日期：
年月日
监表14中间计量与支付申请
工程名称：
施工单位：
监理单位：
编号：
清单编号
项目名称
单位
单价
清单数量
计量数量
支付数量
计量与支付申请单编号
本期
到本期末
本期
到本期末
计量员签名：
日期：
年月日
施工负责人签名（盖章）：
日期：
年月日
驻地监理工程师签名：
日期：
年月日
总监签名（盖章）：
日期：
年月日
监表15中间计量与支付申请单
工程名称：
施工单位：
监理单位：
编号：
分项工程名称
中间交工证书号
计算、简图及说明
清单号
项目名称
单位
单价
计量数量
支付数量
计量员签名：
日期：
年月日
施工方负责人签名（盖章）：
年月日
驻地监理工程师同意签名：
日期：
年月日
总监（负责人）签名（盖章）：
日期：
年月日
监表16完工计量与支付申请
工程名称：
施工单位：
监理单位：
编号：
清单编号
项目名称
单位
清单单价
清单数量
完工计量
完工支付
完工计量与支付申请单编号
完工数量
本期计量
完工金额
本期支付
计量员签名：
年月日
施工方负责人签名（盖章）：
年月日
驻地监理工程师签名：
年月日
总监（负责人）签名（盖章）：
年月日
建设单位签名（盖章）：
年月日
监表17完工计量与支付申请单
工程名称：
施工单位：
监理单位：
编号：
分项工程名称
分项工程完工证书编号
计算、简图及说明
清单号
项目名称
单位
单价
计量数量
支付数量
计量员签名：
年月日
施工方负责人签名（盖章）：
年月日
驻地监理工程师签名：
年月日
总监（负责人）签名（盖章）：
年月日
建设单位签名：
年月日
监表18监理工作指令
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
结构名称：
现场位置：
上述工程被接受/不被接受
上述工程应立即停止/应继续进行
施工单位应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更
监理工程师：
签字：
日期：
年月日时
第号监理工作指令于年月日时收到，我将根据指令内容执行。
施工负责人签字：
日期：
年月日时
监表19监理工作指令回复
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
监理工作指令日期及编号
监理工作指令简要内容：
施工单位采取的整改、补救措施：
整改、补救措施实施情况及结果：
施工单位：
日期：
监理工程师检查结论：
签字：
日期：
监表20工程暂时停工指令
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
停工依据
停工项目、范围
停工原因
停工起始时期
年月日时
停工后应做如下处理及其注意事项
驻地监理工程师：
签名：
年月日
总监（负责人）：
签名：
年月日
施工单位（签名）：
收件时间：
年月日时
抄送：
建设单位
监表21工程复工申请单
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
申请复工理由
暂时停工指令编号
申请复工
项目、范围
申请复工
起始时期
年月日时
停工后已做如下工作及施工单位承诺
附件：
施工负责人签名（盖章）：
交件时间：
年月日时
驻地监理工程师对以上工作评语：
签名：
年月日
总监（负责人）意见：
（签名）：
收件时间：
年月日时
抄送：
建设单位
监表22质量事故处理报告
工程名称：
编号：
监理单位：
施工单位：
分项工程名称
桩号
部位
事故发生日期
事故检查报告编号
原设计图名称
图号
事故原因
事故性质
造成损失（元）
应急措施
处理意见
附件
施工单位负责人意见：
签名：
日期：
驻地监理工程师意见：
签名：
日期：
总监（负责人）意见：
签名：
日期：
抄送：
建设单位
监表23
监理月报
二零零年月份
监理单位：
填报日期：
年月日
监表23-1工程监理报告
工程名称：
施工单位：
月份：
编号：
01表
备注：
本表由监理单位每月十日前报建设单位。
监表23-2工程进度表
工程名称施工单位：
编号月份：
02表
清单编号
名称
合同
金额
（元）
计量控制金额
（元）
占计量总控制金额（%）
单项
完成（%）
完成占总控制金额（%）
月计划与实际完成（%）
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
100
总则
200
土石方工程
300
路面
400
排水工程
500
防护工程
600
桥梁
700
隧道工程
800
道路设施
900
绿化与环境保护
暂定金额
总计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
统计:
审核：
填报日期:
报送日期：
实际完成
月计（%）
月累计（%）
计划完成
月计（%）
月累计（%）
备注：
月计划进度曲线采用虚线，实际完成进度曲线采用实线绘制。
截止日期：
年月日
监表23-3工程质量月度报表
工程名称：
施工单位：
编号：
03表
工程级
别编号
单位、分部、
分项工程名称
单位
年月质量评定
累计质量评定
不合格
合格
优良
优良率%
合格
优良
优良率%
合计
单位工程
个
分部工程
个
分项工程
个
本月质量事故
次数
次
其中重大事故
次数
损失
元
质量事故
损失（元）
统计：
校核：
截止日期：
监表23-4路基、路面及其材料质量检测试验报表
工程名称：
施工单位：
编号：
04表
序号
试验项目
年月抽检试验统计
累计抽检试验统计
应检测数
实际
检测数
检测频率
（%）
合格数
合格率
（%）
检测数
合格数
合格率
（%）
1
材
料
水泥
2
土
3
砂
4
碎石
5
石屑
6
沥青
7
台背回填砂
8
基层配合比
9
底基配合比
10
路面配合比
11
平
整
度
路基
12
路面底基层
13
路面基层
14
路面面层
15
压实度
路基
16
路面底基层
17
路面基层
18
路基弯沉
19
强度
路面底基层
20
路面基层
21
路面面层
统计:
校核：
起讫日期:
监表23-5构造物及其材料质量检测试验报表
工程名称：
施工单位：
编号：
05表
序号
试验项目
年月抽检试验统计
累计抽检试验统计
应检测数
实际
检测数
检测频率
（%）
合格数
合格率
（%）
检测数
合格数
合格率
（%）
1
材
料
钢材
原材
2
焊接
3
水泥
4
土
5
砂
6
碎石
7
片石
8
块石
9
砼配合比
10
砂浆配合比
11
砼试块
12
砂浆试块
13
结构钢筋焊接接头
统计:
校核:
起讫日期:
监表24
工程进度月计划报表
二零零年月份
施工单位（盖章）：
编制时间：
年月日
监表24-1工程进度月计划汇总报表
工程名称：
监理单位:
编号:
月份：
01表
编号
章节
承包总价
（元）
计量控制数量
（元）
截止累计完成
（元）
本月计
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